Identificar los mecanismos fisiológicos, asi como las células y citocinas involucradas, que propician el cierre de una herida.

CUIDADO Y CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

Objetivos

Conocer el concepto de herida, su clasificación y los tipos de cierre de las mismas.

Identificar los mecanismos fisiológicos, asi como las células y citocinas involucradas, que propician el cierre de una herida.  

Conocer la función de la matriz extracelular y los procesos bioquímicos involucrados en su homeostasis.

Definir el concepto de infección de herida quirúrgica.

Conocer la clasificación de la infección de heridas quirúrgicas, los factores que favorecen su aparición; las medidas empleadas para su prevención, los microorganismos involucrados de acuerdo al tipo de procedimiento a realizar.

Familiarizarse con el concepto y el protocolo a seguir sobre el manejo de heridas; su clasificación acorde al origen de la lesión, las medidas a seguir para proceder a la reparación de la misma y los distintos materiales con que se cuenta en la actualidad y sus características generales.

Introducción

Durante la historia registrada se ha descrito la cicatrización de heridas. Los antiguos reconocieron empíricamente, que era necesario eliminar de las heridas cuerpos extraños y tejido muerto. Sabían que el aseo evitaba la infección y que la pus debería drenarse.

En el siglo XVI, Paré observó que la destrucción quirúrgica de los tejidos, como la efectuada al derramar aceite hirviendo en heridas agudas abiertas, impedía la cicatrización y producía infección. Esta observación condujo a la máxima adoptada por los cirujanos de la actualidad: “No pongas nada en una herida que no pondrías en tus propios ojos”. Lister, Semmlweis, Ehrlich, Fleming y Florey comprendieron, con complejidad creciente, que las bacterias eran patógenas, evitaban la cicatrización y permitían sepsis y muerte.

Los antibióticos, el conocimiento de la restitución de líquidos y sangre y el control del dolor fueron las principales contribuciones en la atención de heridas durante los primeros 25 años del siglo XX. En los últimos decenios, la atención a las heridas avanzó más que en los últimos 200 años. Cuatro factores principales explican los grandes avances en el conocimiento de la cicatrización de las heridas: 1) en la actualidad, los mecanismos biológicos de reparación de tejidos se definen a nivel bioquímico y molecular, 2)el apoyo financiero para investigación en cicatrización de heridas aumentó de manera notable porque los profesionales de la salud y las dependencias encargadas de suministrar fondos del sistema federal de salud, apreciaron la devastación social y económica causada por las heridas, 3)la industria médica puede beneficiarse económicamente con el descubrimiento de modalidades más eficaces para la atención de las heridas y, por tanto, apoya la investigación en ese campo, y 4) las técnicas quirúrgicas reconstructivas cambiaron de manera drástica en los últimos dos decenios con el empleo de colgajo muscular y musculocutaneo y también con la transferencia de microvasos libres de tejido. Los avances recientes sólo son el preludio de cambios en el cuidado y manejo de heridas que ocurrirán en un futuro cercano.

Consideraciones generales

Cicatrización de una herida es un término vago que con frecuencia distrae al clínico de su atención del mecanismo específico incluido en un proceso de diagnóstico en particular. Sólo definiendo los procesos biológicos específicos de una herida en particular es posible adoptar una conducta racional para la terapéutica.

Clasificación de las heridas

Las heridas se pueden clasificar en dos categorías generales: Agudas y Crónicas. Las heridas agudas normalmente siguen de un proceso de reparación ordenado y secuencial que da como resultado el restablecimiento continuo de la integridad anatómica y funcional. Por el contrario, las heridas crónicas no siguen un proceso ordenado y secuencial para producir integridad anatómica y funcional, o siguen el proceso de reparación sin alcanzar un resultado anatómico y funcional sostenido.

Tipos de cierre de herida

En el cierre primario se aproximan los tejidos alterados por suturas, grapas o tela adhesiva. Con el tiempo, la síntesis, depósito y enlace transversal de colágena y otras proteínas matrices, que tienen una importancia vital en este tipo de reparación, proporcionan al tejido fuerza e integridad.

En el cierre primario tardío, la aproximación de los bordes de la herida se posponen hasta varios días después que se originó la herida. El retraso del cierre esta indicado para prevenir la infección de heridas con una contaminación bacteriana importante, cuerpos extraños o traumatismo tisular extenso. Durante el periodo en que permanece abierta es necesario cambiar apósitos de solución salina estéril húmedos, cuando menos dos veces al dia para que la herida sea óptima para el cierre. Debe evitarse el uso de agua oxigenada y yodóforos en estas heridas abiertas debido a que dichas soluciones destruyen los tejidos del huésped y las bacterias. La justificación para retrasar el cierre primario se basa en los eventos biológicos normales de la cicatrización. Si la herida permanece abierta es menor la probabilidad de invasión bacteriana. En el tiempo en que la herida permanece abierta ocurren cambios que disminuyen de manera significativa la probabilidad de infección después del cierre. Por ejemplo, los leucocitos son atraídos al sitio de la herida y la angiogénesis incrementa el riego sanguíneo y el suministro de oxígeno necesario. Asimismo, las fases normales de la cicatrización progresan aunque la herida permanezca abierta. En realidad, la resistencia tensil de la herida después de cierre primario retardado con el tiempo será igual al de una herida cerrada primariamente.

El cierre espontáneo, o cierre secundario de una herida ocurre cuando los bordes de la misma se acercan entre sí por el proceso biológico de contracción. La falta de cierre espontáneo de una herida es un fenómeno que origina una herida crónica.

Mecanismos relacionados con la cicatrización de las heridas.

En todos los procesos de cicatrización participan tres mecanismos biológicos muy distintos.

La epitelización es el proceso en donde migran queratinocitos y a continuación se dividen para recubrir la pérdida de espesor parcial de piel o mucosa. Ejemplo: donadores para injertos de piel de espesor parcial, abrasiones, ampollas y quemaduras de primer y segundo grados.

La contracción es el mecanismo por el cual hay un cierre espontáneo de herida cutánea de espesor total o contricción de órganos tubulares, como esófago, después de una lesión.

El depósito de matriz de tejido conjuntivo es el proceso en donde se incorporan fibroblastos hacia el sitio de la lesión y producen una nueva matriz de tejido conectivo. La colágena transversal y su organización en el tejido conjuntivo que se forma en el proceso, proporciona la fuerza e integridad de todos los tejidos.

Fases de la cicatrización

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