La Adolescencia

Consulta de Nutrición

Lic. Gabriela Cruz UANL

Datos generales

Nombre:

Edad:

Motivo de consulta:

Diagnostico Medico:

A que se dedica:

Horario de Trabajo:

A qué hora te levantas:

A qué hora te duermes:

Haces ejercicio? Que tipo: Cuanto tiempo:

Cuanto mides: Peso:

Medidas de cintura, cadera y brazo:

(De preferencia busca pesarte en alguna bascula que también te proporcione el dato de porciento de grasa)

Facilítame por favor alguna foto reciente

Si tienes estudios recientes de laboratorio mándamelos o si puedos hacértelos que mejor (Biometria hemática, perfil de lípidos y química sanguínea)

Datos clínicos

Usted o alguien de su familia presentan alguno de estos padecimientos:

Personal Familiar

Diabetes

Hipertensión

Obesidad

Enfermedad renal

Reflujo

Colitis

Gastritis

Alguna enfermedad? Cual?

Alérgico(a) a algún alimento? Cual?

Tiene estreñimiento?

Mareos?

Visión borrosa?

Toma algún medicamento? Para qué es?

Datos dietéticos

No de Comidas al día: ¿Cuáles? :

¿Ha realizado algún tipo de dieta? Duración:

Consistía en:

¿Tiene periodos de atracones (comilonas)?

¿Ha presentado incremento o pérdida de peso recientes?

¿Cuántos kilogramos y en qué tiempo?

Alimentos y platillos que no te gustan:

Alimentos y platillos preferidos:

Frutas o verduras que no te gusten:

Que comiste el día de ayer? (desde la mañana hasta la noche)

Dime por favor un desayuno que acostumbres comer y generalmente como a qué hora lo comes y donde:

Un ejemplo de almuerzo, la hora y donde:

Un ejemplo de comida, la hora y donde:

Un ejemplo de merienda, la hora y donde:

Un ejemplo de cena, la hora y donde:

Llevas lonche a tu trabajo?

Algún comentario que quieras agregar a tu consulta de nutrición, que facilite la elaboración de tu dieta personalizada?

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