La Historia Clíncia

Tema 1.El Archivo Clínico

Existen muchos tipos de archivos en función del documento que custodian y de las instituciones o personas a las que va destinado su uso

*En función de las distintas necesidades de información, los archivos pueden ser:

- Archivos de información de máxima difusión. Con ellos se pretende que la información no tenga restricciones de acceso.

- Archivos de información de difusión sectorial. Su difusión debe ser máxima pero dentro de un sector específico. Se suele tratar de información de tipo técnico profesional.

- Archivos de información y difusión limitada. Su información debe ser accesible para un grupo limitado de personas con permisos de acceso específicos.

*En función del tipo de soporte de la información, los archivos pueden ser:

- Archivos de soporte homogéneo, en los cuales solo existe un formato.

- Archivos con distintos tipos de soporte, en cuales existen dos o más formatos.

*En función de la variabilidad del contenido del archivo, distinguimos:

- Archivos con un movimiento de su depósito casi nulo, exceptuando las consultas.

- Archivos con un movimiento de su depósito muy grande.

Áreas de aplicación de la archivística

En el terreno de la sanidad se distinguen basicamente tres áreas de la aplicación de la archivística.

- Archivística de gestión.

- Archivística científico-técnica. Que requiere un permiso de acceso

- Archivística clínico-asistencial. Que es muy específica.

Conceptos Generales

Archivar. Hace referencia a la necesidad de conservar un patrimonio individual o colectivo.

Archivo. Es el lugar en el cual se custodian los documentos y también es el conjuntos de documentos archivados en dicho lugar. Actualmente se considera que un archivo no es simplemente un depósito documental, sino que existe también la exigencia de que esté organizado de modo que permita un acceso eficaz a la información. Para que el acceso a la información sea eficaz se siguen una serie de principios básicos:

• Estructura gerartizada

• Máxima ordenación

• Espacio mínimo

• Perfecta conservación

• Organización estable

• “Eliminación de lo innecesario”

• Control permanente

• Actualización continúa e inmediata

Dato.

Información. Conjunto de datos estructurados de modo que se puede extraer de ellos un conocimiento.

Soporte. Es el medio físico en el cual se conserva la información.

Documento. Es la información conservada en un soporte.

Archivística clínica

Los archivos de historias clínicas son un tipo muy específicos debido a una serie de características que presenta:

Volumen generalmente considerable de datos almacenados.

Uso: Los datos están en continúo cambio.

Disponibilidad: Los cambios deber ser almacenados rapidamente.

Soportes: Los documentos almacenados pueden estar manuscritos, digitalizados...

Restricción de acceso

Duración. En un principio se considera que la duración de los datos es indefinida. La aparición de los archivos de historias clínicas es relativamente reciente.

Los archivos conservan y custodian las historias clínicas estando amenudo los centros hospitalarios desbordados por la proliferación de documentación clínica. Esto se debe a:

Un aumento en la esperanza de vida.

El incremento de las pruebas diagnósticas debido a su vez a la evolución de la tecnología.

Aumento de los actos terapéuticos en general.

Por otra parte algunas instituciones hospitalarias han quedado obsoletas, lo cual agrava el problema de la conservación y organización del fondo documental.

Algunas razones que pueden complicar la gestión en un archivo de historias clínicas, son las siguientes:

Falta de espacio.

Falta de medios. (ordenadores, estanterias..)

Falta de personal. (personas que archiven)

1. Hay que tener en cuenta también que los hospitales no tienen en principio vocación histórica, sino asistencial, de investigación, de enseñanza o de evaluación de la propia actividad...

2. La duración de los equipos de dirección de los hospitales suele ser relativamente corta, por lo tanto el tiempo para evaluar la gestión del archivo es también relativamente breve, siendo difícil apreciar resultados visibles.

3. Los programas de formación de las personas que gestionan el centro hospitalario no suelen abordar en detalle los temas relativos a la organización de los archivos.

4. Cuando se evalua la gestión del hospital, no suele tener en cuenta políticas concretas relativas al funcionamiento del archivo porque suele haber temas más urgentes. (El archivo en el hospital no es a lo que más importancia se le da).

Los archivos de historias clínicas son unidades en las que el funcionamiento depende de la colaboración de distintos profesionales. (Depende de la gente que trabaja en el archivo, de la letra de los médicos, de la gente que trae y lleva las historias clínicas...)

Concepto de Archivo Central de historia clínica

El Archivo Central de historia clínica es la unidad encargada de reunir, conservar y administrar del mejor modo posible el material generado a lo largo de los procesos asitenciales. Se puede considerar que es el centro en el que se cuidan y vigilan los expedientes clínicos del centro hospitalario.

Clasificación de los distintos tipos de archivos de historia clínica

Existen distintos tipos de archivos atendiendo a distintos criterios de clasificación.

A. Según su integridad pueden ser:

Archivos centrales. Si hay un archivo único para toda la extinción

Archivos periféricos. Si hay varios archivos pero con una única gestión

Archivos distribuídos. Si hay varios archivos independientes entre si.

Generalmente se considera que lo más fiable es la existencia de un archivo central.

B. Según su actividad:

Archivos activos

Archivos pasivos

No existe un criterio legal que especifique exactamente cuando se pueden eliminar los historiales clínicos de los fallecidos. El hospital tiene la obligación de conservar en el archivo activo las historias clíncas que estimen convenientes en función de su capacidad. En general se suele considerar que una historia clínica es pasiva cuando no se ha utilizado con fin asistencial en los útimos 25 años.

Actualmente, sin embargo, bastantes archivos envían al archivo pasivo las historias clínicas que llevan más de 5 o 10 años sin usarse para asistencia.

C. Según su localización:

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