Las responsabilidades que tienen las EPS de pagar transporte

Las responsabilidades que tienen las EPS de pagar transporte y viáticos de los pacientes y sus acompañantes cuando requieren desplazarse a otra ciudad en búsqueda de atención médica, es clara y ya ha hay suficientes sentencias al respecto por parte de la Corte Constitucional.

En procura de salvaguardar el derecho a la salud, la Corte ha hecho claros pronunciamientos a través de Sentencias en las que establece la obligación de las aseguradoras sean del contributivo o del subsidiado de asumir ciertos gastos no relacionados directamente con el tratamiento de una enfermedad de un paciente pero que son necesarios para garantizar el desplazamiento del paciente para acceder a dicho tratamiento en un sitio diferente al de su residencia habitual.

Mediante la Sentencia T-067 de 2012 con ponencia del magistrado Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, la Corte Constitucional ordenó a dos EPS, que fueron la Nueva EPS y Caprecom, la obligación de asumir y autorizar los gastos económicos de transporte para pacientes cumplieran con los tratamientos, exámenes y citas médicas ordenadas por el médico tratante, ya que no contaban con los recursos económicos para solventar los gastos que requerían su movilización. 

Para que se dé esa obligación para la EPS, se requiere que la remisión haya sido ordenada por el médico tratante y que en el municipio donde reside el paciente no existan instituciones que brinden el servicio ordenado;  en los demás casos, cuando el paciente no cuente con los recursos para sufragar los gastos que le genera el desplazamiento, se debe considerar si el paciente o sus familiares cercanos no tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y que de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.

Con respecto al pago de desplazamiento y viáticos de acompañantes de pacientes, la Corte Constitucional, a través de la Sentencia T-481 de 2012 que contó con la ponencia del magistrado Luis Ernesto Vargas Silva, determinó que en el momento que el médico tratante considere necesaria la presencia de un acompañante para que un paciente se desplace a un sitio distinto al de su residencia para recibir un tratamiento médico, la EPS a la que esté afiliado el paciente reclamante de su derecho, debe sufragar tanto los gastos derivados del transporte como de la estadía del acompañante.

Queda la preocupación con la ley estatutaria de salud que aprobó el Congreso hace unas semanas pues en el texto ya conciliado no quedó claramente establecido con qué recursos o quién va a asumir los gastos que corresponden a algunos servicios como el transporte especializado a sitios en remisión de los pacientes, la movilización y la estadía de los familiares de los pacientes cuando haya que trasladar a estos últimos a ciudades diferentes a su origen en búsqueda de servicios de mayor complejidad que no existan en su sitio de residencia, y que son gastos que hasta antes de esta nueva ley, venían siendo asumidos por la aseguradora correspondiente, fuese del contributivo o del subsidiado.

El demandante, presentó acción de tutela para que le sean amparados sus derechos fundamentales a la seguridad social, al mínimo vital, a la vida digna, a la igualdad y al debido proceso y, en consecuencia, solicitó que se ordene a Colpensiones el reconocimiento y pago de la pensión de invalidez para víctimas de la violencia, señalada en el artículo 46 de la Ley 418 de 1997, con efectos retroactivos desde la fecha de la solicitud de la prestación social.  

Descripción de los hechos:

1. Que mi esposo es paciente de 76 años de edad con diagnostico de HIPERPLASIA DE LA PROSTATA, DISFUNCION NEUROMUSCULAR DE LA VEJIGA NO ESPECIFICADA Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA NO ESPECIFICADA, y se encuentra afiliado a la EPS SALUDCOOP.

2. Que debido a su condición de salud, se encuentra en controles permanentes con especialistas y realización de exámenes para descartar también Parkinson, las cuales fueron ordenadas para la ciudad de Medellín.

3. Que nosotros vivimos en la vereda Cañaveral de Gómez Plata por que solicite a la EPS SALUDCOOP mediante un derecho de petición que le cubriera a mi esposo y a mi como su acompañante los transportes desde la vereda CAÑAVERAL DE GOMEZ PLATA, los viáticos y el hospedaje para su estadía mientras se encuentra en las citas con especialistas como son UROLOGIA Y MEDICINA INTERNA CONTROL, pero la EPS se lo negó con el argumento que estos son gastos que corren por cuenta exclusivamente del paciente. 

4. Que el 18 de Abril mi esposo -------------------------tenía una cita por UROLOGIA pero en vista de que no contamos con los medios económicos para sufragar el costo de los transportes tuvimos que cancelarla.

5. Que en estos momentos mi esposo -------------------------se encuentra muy enfermo, y necesita que la EPS SALUDCOOP le autorice de manera urgente los gastos de Hospedaje, viáticos y transportes desde la VEREDA CAÑAVERAL DE GOMEZ PLATA hasta la ciudad de Medellín.

6. Que mi esposo -------------------------necesita que la EPS SALUDCOOP le autorice de manera urgente los gastos de transporte, viáticos y hospedaje, ya que su estado de salud y su calidad de vida puede desmejorar, ya que no nos encontramos en condiciones económicas de sufragar dichos costos.

7. Que según "Ley 1171 de 2007, en su artículo 1, Objeto de la Ley. La presente ley tiene por objeto conceder a las personas mayores de 62 años beneficios para garantizar sus derechos a la educación, a la recreación, a la salud y propiciar un mejoramiento en sus condiciones generales de vida."
Artículo 12. Consultas médicas. Sin perjuicio de los derechos que les asisten a los niños y a las niñas, las Empresas Promotoras de Salud deberán asignar los servicios de consulta externa médica, odontológica y por médico especialista y apoyos diagnósticos a los afiliados mayores de 62 años dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud por parte de estos.

Artículo 13. Fórmula de medicamentos. Cuando la Entidad Promotora de Salud no suministre de manera inmediata los medicamentos formulados que estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud a las personas mayores de 62 años, deberá garantizar su entrega en el domicilio del afiliado dentro de las 72 horas siguientes, salvo si esta es de extrema urgencia a la solicitud por parte de este.

Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud vigilará el cumplimiento de las disposiciones establecidas en los artículos 12 y 13 e impondrá las sanciones a que haya lugar de conformidad con el ámbito de sus competencias.

8. Que la no autorización para los gastos de hospedaje, viáticos y transportes desde la vereda CAÑAVERAL DE GOMEZ PLARA hasta la ciudad de Medellín para las citas con especialistas para mi esposo -------------------------y a mi como su acompañante, el no cubrimiento del 100% de los mismos, y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de su enfermedad, le vulnera su condición de salud, y por conexidad su calidad de vida se ve deteriorada.

4.4.3. Acceso a los servicios que se requieran, incluidos y no incluidos dentro de los planes obligatorios. 

Como se dijo, el derecho constitucional a la salud contempla, por lo menos, el derecho a acceder a los servicios de salud que se requieran (servicios indispensables para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometan la vida digna y la integridad personal). En la actualidad el acceso a los servicios depende, en primer lugar, de si el servicio requerido está incluido en uno de los planes obligatorios de servicios de salud a los cuales la persona tiene derecho. Así pues, dada la regulación actual, los servicios que se requieran pueden ser de dos tipos: aquellos que están incluidos dentro del plan obligatorio de salud (POS) y aquellos que no.

9. Que para el control y manejo de su enfermedad es necesario garantizar la correcta, oportuna y continua atención a la misma, y el suministro de los medicamentos y tratamientos necesarios según su estado de salud.

10. Que mi esposo -------------------------requiere de MANERA URGENTE la autorización para los gastos de viáticos, hospedaje y transportes desde la vereda CAÑAVERAL DE GOMEZ PLATA, hasta la ciudad de Medellín para la citas con especialistas y los míos como su acompañante, del cubrimiento del 100% del mismo, y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de su enfermedad, pruebas diagnosticas y los procedimientos, y medicamentos requeridos para el cubrimiento de la misma sin tener en cuenta que no se encuentren dentro del POS. 

11. Que mi esposo -------------------------no se encuentra en condiciones económicas de sufragar el costo del hospedaje, viáticos y transportes desde la vereda CAÑAVERAL DE GOMEZ PLATA hasta la ciudad de Medellín para las citas con especialistas, para el ni míos como su acompañante, ni las demás eventualidades referentes a su condición de salud; que además se reglamenta el Acuerdo 0260 de 2004, Artículo 6º., parágrafo 2o la excepción del pago de las cuotas moderadoras para la atención de patologías que requieran de un control permanente, y en el Artículo 7º. Se regula que las enfermedades de alto costo o catastróficas están exentas de copagos.

12. Que según LEY 972 DE 2005, dice "Artículo 1°....."El Estado y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizará el suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastróficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada uno de ellos."

Que según Decreto 2759 de 1991, "Autonomía de las instituciones".

El SGSSS promueve la especialización institucional como camino para lograr mayores niveles de eficiencia y eficacia. En el caso de las instituciones prestadoras de servicios de salud; IPS, se dará autonomía de acuerdo con el tamaño y complejidad de las mismas, otorgándoseles personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa tanto a las públicas como a las privadas.

Este principio hace relativamente cierta la posibilidad de acceso a servicios de mayor complejidad y a través de los mecanismos de la referencia y la contrarreferencia de los pacientes de acuerdo a las necesidades relacionadas con las patologías y los niveles de complejidad de atención para las mismas y a lo establecido en los Planes Obligatorios de Salud.

El Régimen de Referencia y Contrarrefencia, establece las normas que permiten prestar los servicios de salud debidamente; según los niveles de atención y los grados de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia 

13. Así mismo Decreto 2159 de 1996, "La norma establece que las aseguradoras dentro de los requisitos mínimos de garantía de la calidad de la prestación de los servicios deben contar con una red y un sistema de referencia y contrarreferencia que garantice el acceso a los usuarios a todos los niveles de complejidad de los servicios de salud en los términos que lo dispone la ley.

Esta autonomía ha llevado a que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; IPS, no se encuentren distribuidas geográficamente de manera tal que se posibilite el acceso a los diferentes niveles de complejidad, es decir en algunas ciudades capitales y en las ciudades intermedias del país no se encuentran IPS de nivel 3 o 4 de complejidad de servicios, en virtud de lo anterior debe entonces efectuarse el procedimiento de referencia y contrarreferencia a los niveles de mayor complejidad, a otras ciudades y municipios diferentes al que habita el usuario.

Los gastos de desplazamiento generados por el traslado que incluye transporte, alimentación y alojamiento entre otros serán de responsabilidad del paciente, lo cual se convierte en barrera de acceso para la atención integral, incluido el suministro de los medicamentos ARV, de este gasto se exceptúan los casos de urgencia o los casos en los cuales el paciente se encuentra hospitalizado y debe ser trasladado en virtud de requerir atención suplementaria.

14. Así mismo Resolución 5261 de 1994, Artículo 2º. Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio mas cercano que cuente con el. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S."

Y Acuerdo 306 de 2005, Artículo 2º. Tal y como se ha manifestado anteriormente cuando en el municipio no se cuenta con la atención del nivel requerido, el paciente deberá ser remitido al municipio más cercano que cuente con el, los gastos de desplazamiento generados por el traslado serán de responsabilidad del paciente, exceptuando los casos de urgencia o los casos en los cuales el paciente se encuentra hospitalizado y requiere de atención suplementaria. En las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor, estos gastos de transporte originados por la remisión estarán a cargo de las E.P.S o A.R.S.

15. Que de acuerdo al bloque de Constitucionalidad es importante destacar, la primacía de los derechos sustanciales del individuo, sobre los derechos procedí mentales.

16. Que solicito al señor juez enviar copia del fallo a la Superintendencia Nacional de Salud, para su respectiva vigilancia y control, y su eventual sanción.


CONSIDERACIONES

Que la no autorización por parte de la EPS SALUDCOOP de MANERA URGENTE para los viáticos, hospedaje y transportes desde la vereda CAÑAVERAL DE GOMEZ PLATA para la ciudad de Medellín para mi esposo y míos como su acompañante para las citas con especialistas, el no cubrimiento del 100% del mismo, de los medicamentos y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de su enfermedad; le vulneran derechos fundamentales consagrados en la Constitución Política.

Que según LEY 972 DE 2005, dice "Artículo 1°..... "El Estado y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizará el suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastróficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada uno de ellos."

Que es indispensable la atención de manera inmediata.

Que en Sentencia No. T-328/98 de la Corte Constitucional en su aparte "III, CONSIDERACIONES DE LA CORTE. En su segunda consideración ¨ La materia. Reiterar la constante jurisprudencia sentada por esta Corporación, relacionadas con el tema de personas afiliadas o beneficiarias de los servicios inherentes al Plan Obligatorio de Salud, cuando no han cotizado las semanas suficientes para, según la reglamentación legal sobre la materia, acceder a tratamientos y medicamentos considerados de alto costo, adecuados para responder a enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas del nivel IV en el plan, cuando de ellos depende su existencia o el mejoramiento de esta y no pueden sufragar directamente sus costos.

La Legislación sobre el tema y la jurisprudencia constitucional. En vista de que constitucionalmente.....

No cabe duda, de que los derechos fundamentales de las personas, priman sobre cualquier tipo de derecho y cuando el conflicto anteriormente se presenta, esta Corporación ha sido enfática y clara, en la decisión de protegerlos, inaplicado para el caso concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos, pues ni siquiera la Ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos y, cuando sopretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicable sino que es un deber hacerlo."

Igualmente en Sentencia T-148/99 de la Corte Constitucional, Sala de Revisión de Tutelas se declara: "Se reitera la jurisprudencia de la Corte Constitucional según la cual, los beneficiarios del Sistema de Salud no tienen que padecer los inconvenientes de tipo presupuestal afrontados por las entidades encargadas de prestar el servicio. Los pacientes que, como en el presente caso, están sometidos a riesgo, no pueden ver obstaculizado o impedido su tratamiento médico por razón de los trámites internos adelantados entre las entidades de salud. Estos procedimientos burocráticos deben ser ajenos a la prestación del servicio y, por tanto, no deben afectar la protección ofrecida por el Estado en esta materia. 

Además ha dicho la jurisprudencia, quien presta un servicio de salud no debe efectuar acto alguno que pueda comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo. Es obligación primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar su continuidad.".

En Sentencia No. T-013 de enero 17 de 1995, la Corte Constitucional, señalaba:" ... El derecho a la salud por estar en inmediata conexión con el derecho a la vida, como un derivado necesario, es, esencialmente, un derecho fundamental que tiene toda persona humana desde el momento mismo de su concepción hasta su muerte, derecho que implica conservar la plenitud de sus facultades físicas, mentales y espirituales; y poner todos los medios ordinarios al alcance para la prevención de las enfermedades, así como para la recuperación...".

Según fallo de tutela T-27 de 2000 del Juzgado Treinta y Siete Penal Municipal "Es que la EFICIENCIA es un principio que tiene como destinatario a los propios organismos responsables de la prestación del servicio público de la Seguridad Social, el estado y los particulares. Ella es reiterada por el Artículo 209 de la Carta como principio rector de la gestión administrativa. Implica así mismo la realización del control de los resultados del servicio. En cuanto a la SOLIDARIDAD, ESTE ES UN PRINCIPIO QUE ASPIRA A REALIZAR EL VALOR JUSTICIA, QUE TIENE FUNDAMENTO EN LA DIGNIDAD HUMANA. Respecto a la UNIVERSALIDAD, ésta se relación con la COBERTURA de la Seguridad Social: Todas las personas tienen derecho de acceder a ella. Ello es natural, por cuanto si la dignidad es un atributo y un fin inherente de la persona, no es entonces concebible que unas personas gocen de vida digna y otras no.

Las EPS están obligadas a prestar los servicios medico asistenciales a todos sus afiliados, OBLIGÁNDOSE ADEMÁS, entre otras, A OBSERVAR TODAS LAS NORMAS DE ÉTICA MEDICA EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS Y DISPONER LA PRACTICA DE LOS PROCEDIMIENTOS Y LA PRESTACIÓN DE LOS CORRESPONDIENTES SERVICIOS EN SUS INSTALACIONES O FUERA DE ELLAS Y EN LOS CASOS EN LOS QUE SEA NECESARIO, a través de OTRAS INSTITUCIONES (Públicas y Privadas) con las cuales podrá subcontratar la atención.

Las autoridades, entonces, están instituidas para proteger toda persona en su vida, entendida esta en sentido de "VIDA PLENA". La integridad física, síquica y espiritual, la salud, el mínimo de condiciones necesarias para la existencia digna, son elementos constitutivos de una vida integra.

Es que "... la seguridad y la previsión social tienen por objeto la protección de la población contra las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica..." . En forma general, se define la Seguridad Social como "un conjunto de medidas tomadas por la sociedad y en primer lugar por el estado, para garantizar todos los cuidados médicos necesarios, así como para asegurarles los medios de vida en caso de perdida o reducción importante de los medios de existencia, causados por circunstancias no propiamente creadas voluntariamente. 

Valga la pena resaltar que el nuevo orden constitucional antepone a las TRABAS, EXIGENCIAS Y REQUISITOS DESMESURADOS DE LA ADMINISTRACIÓN, LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO QUE SE DESARROLLE CON FUNDAMENTO EN LOS PRINCIPIOS DE IGUALDAD, MORALIDAD, EFICACIA, ECONOMÍA, CELERIDAD, IMPARCIALIDAD Y PUBLICIDAD (C.P. 209). EN ESTE SENTIDO Y CON FUNDAMENTO EN EL CASO CONCRETO, LAS ENTIDADES ENCARGADAS DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO PÚBLICO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL, DEBEN APORTAR TODOS LOS MEDIOS QUE HAGAN MÁS ACCEQUIBLE PARA LAS PERSONAS EL ACCESO DE ESTOS DERECHOS DE ASISTENCIA PÚBLICA Y SOCIAL.

Ahora y sobre la igualdad de oportunidades, nuestra Corte también ha sostenido que:" 
... el derecho a la subsistencia, es consecuencia directa de los principios de dignidad humana y del Estado Social de Derecho. Incluye tal derecho no sólo la facultad de neutralizar las situaciones violatorias de la dignidad humana, y de exigir asistencia y protección por parte de personas o grupos discriminados, marginados o en circunstancias de debilidad manifiesta, sino que, sobre todo pretende garantizar la igualdad de oportunidades en una sociedad que como la nuestra es injusta y desigual...".

Y sobre el PERJUICIO IRREMEDIABLE que puede generar en el accionante la dilación y el no suministro de lo ordenado por el medico tratante, la Corte cree que el perjuicio que la acción de tutela debe evitar en forma transitoria puede ser parcial, que no es necesario que la potencialidad de la causa dañina se haya agotado o pueda agotarse; por esto cuando se hace evidente la posibilidad de un perjuicio que sólo sea susceptible de compensación mediante un pago dinerario o cuando tal perjuicio esta en curso, aunque no se haya agotado, es precisamente cuando cabe la Tutela transitoria, pues se trata cabalmente de impedir que se cause daño en otra forma irreparable o de que continúe produciéndose.

Cabe resaltar la posición de la corte constitucional, sala cuarta, en Sentencia T-223 del 5 de Abril de 1997."En los casos en que la (EPS), se niega a suministrar una droga indispensable a un paciente, aduciendo la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1938 de 1994, se dice que la atención prestada por la mencionada entidad es incompleta ó no se ciñe a las prescripciones del médico.

Así mismo la Ley 100 de 1993, en su "ARTICULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. ¨ Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.

En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud... 

PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud."

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