Microbiologia

FICHA CLINICA

Nombre: Delia Muñoz tejada

Estado civil: Soltera

Edad: 23 años

Ocupación: Teje manteles

Religión: Católica

Lugar de origen: San Sebastián, Jalisco.

Ingreso: 1 diciembre 2005

Interrogatorio: Directo

MOTIVO DE CONSULTA:

Fiebre,

Cefalea,

Emesis,

Pérdida de estado de alerta.

EVOLUCION

Refiere la paciente cefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenzó con fiebre no cuantificada y hace 2 días con vomito no en arcada, visión borrosa, rigidez del cuello, alteración del estado de alerta hacia la somnolencia y agitación, por lo que fue ingresada ha esta hospital.

ANTECEDENTES

Madre con hipertensión, 10 años de evolución.

Hermana, problemas tiroideos.

Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos, no cuenta con todas sus inmunizaciones, no transfundida, no alergias, desconoce su tipo sanguíneo, mascotas: 3 perros, 2 gatos,

No toxicómanas, no diabetes, hipertensa 10 años de evolución, diagnosticada hace 4 meses, recetada 10mg de propanolol, no fracturas, no cirugías, presenta hipertiroidismo, diagnosticada hace 4 meses.

M=12 años ciclos regulares, 28x 3, IVSA negada,

IPAYS

CABEZA

Refiere cefalea desde que inicio su actividad escolar, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra lesión.

OJOS

Utiliza anteojos diagnosticada miopía al inicio actividad escolar, añadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones.

OIDOS

No presenta malformaciones, dolor en pabellones, hipoacusia izquierda, no recuerda sus antecedentes, sintinitus, vértigo, ni infecciones.

NARIZ

Sin problemas sinusales.

CUELLO

Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.

RESPIRATORIO

Disnea de medianos esfuerzos días previos a su ingreso, refiere tos, con expectoración verdosa, no recuerda su inicio, dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer.

MAMAS

No presenta dolor, masas y sin secreciones, no se practica autoexploración.

CARDIOVASCULAR

Refiere hipertensión, no ortopnea, no palpitaciones.

DIGESTIVO

No presenta buen apetito, sin nauseas, vomito o indigestión, no meteorismo, no diarrea, evacuación intestinal 3-4 veces al día, coloración café, estreñimiento desde su ingreso, no presenta hemorragia, ictericia, no problemas; vesiculares o hepáticos.

URINARIO

Micciones 5 veces al día, muy amarrilla, no disuria, no hematuria, sin poliaquiuria.

GENITALES

Sin infección vaginal o pélvica, refiere ardor en los labios y prurito.

VASCULAR PERIFERICO

No venas varicosas, no edema, sin antecedentes de flebitis o dolor de piernas.

MUSCULOESQUELETICO

No deformidades, sin dolor articular.

NEUROLOGICO

Refiere desmayo desde los 13 años de edad, tenido aproximadamente 4 hasta su edad actual, no convulsiones, no pérdida motora o sensorial, mala memoria.

HEMATOLOGICO

Presenta anemia, desde el comienzo con su problema hipertiroideo.

ENDOCRINO

Hipertiroidismo, sin síntomas o antecedentes de diabetes, perdida de peso desde julio del presente, 6 kilos cuantificables asociándose cansancio y debilidad.

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