ORIGEN DE LA AUDITORIA

INFORME DE AUDITORIA DE CASO DE LA CALIDAD DE ATENCIÒN

AUDITORIA N° 0

ANTECEDENTES

Se realiza la presente auditoría de caso por la queja presentada del paciente xxxx debido a la presunta inadecuada prestación de servicios médicos por parte de personal de salud de xxx x

1. ORIGEN DE LA AUDITORIA

Queja de la atención quirúrgica del paciente xx

2. TIPO DE AUDITORIA

Auditoría de caso

3. ALCANCE DE LA AUDITORIA

Clínica xxxx

Servicio de Traumatología

Historia Clínica xxxx

Paciente: xxxx

Fecha de Hospitalización: xxx

Fecha de Cirugía: xxxx

4. INFORMACIÓN CLÍNICA

Fecha de ingreso: xxxx

Forma de ingreso: Servicio de Consulta Externa

Historia clínica de hospitalización

• Anamnesis directa: “el 22 de septiembre saltó mal una sequia, siente tirón en la rodilla, presenta dolor y recibe AINES, no mejoría….”

• Funciones biológicas: sin alteraciones semiológicas

• Antecedentes Personales: Fractura de tabique nasal, Varicocele

• Examen Físico: no registra alteraciones

• Diagnóstico de ingreso: Gonalgia izquierda, descartar Lesión menisco medial.

• Evoluciones médicas: xevolución favorable.

• Anotaciones de Enfermería: paciente despierto, ventilación espontánea, con venda compresiva en zona operatoria, estable, sin molestias, se coloca hielo local durante 20 minutos, moviliza ambos miembros inferiores.

• Tratamiento: Quirúrgico: Cirugía artroscòpica,

• Tratamiento post-cirugía: Ketoprofeno 100 mg. 1 ampolla cada 8 horas vía endovenosa, Hielo 20 minutos cada tres horas.

• Tratamiento domiciliario: Ibuprofeno 400 (# 15)

• Evaluación Preoperatoria (Anestesia epidural. x

• Hoja de Anestesia (ASA II, tiempo: 15:00-16:45. Anestesia epidural. x

• Reporte Operatorio

Diagnóstico preoperatorio: Lesión meniscal medial rodilla izquierda

Diagnóstico postoperatorio: El mismo

Operación propuesta: Cirugía artroscòpica+menisectomia medial

Operación efectuada: La programada

Hallazgos: Lesión pequeña menisco medial, plica, condromalacia IIº rotula, lesión

Procedimiento: no registra

Tiempo operatorio: x

5. OBSERVACIONES

OBSERVACION 1

Sumilla: Información de anamnesis y examen clínico insuficiente.

Condición: No descripción del desarrollo cronológico y características de los signos y síntomas principales (Examen clínico preferencial insuficiente, no valoración del Sistema Músculo Esquelético, no se registra peso y talla. (Folio 00027).

. x

Causa: Incumplimiento de las normas mencionadas.

Efecto: Dificultad para conocer la evolución del paciente y plantear diagnósticos presuntivos y/o definitivos

...