PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE PATOLOGIAS OSTEOMUSCULARES

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ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRASTORNOS OSTEO – MUSCULARES

Agradecemos el que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Sus resultados nos facilitarán estudiar las posibles alternativas para mejorar las condiciones laborales.

Nombre:_______________________________________ Cedula:_____________________

Fecha: ____/____/_____ Edad: ________ (años cumplidos)

Proceso: ______________________________________ Oficio actual: __________

Tiempo en este oficio: _____ (años)

1. Ha sufrido alguna vez de problemas (Síntoma) en:

Su Columna Cervical (Cuello) Si ( ) No ( )

Su Columna Dorsolumbar (Cintura) Si ( ) No ( )

Sus Hombros Si ( ) No ( )

Sus Brazos y/o antebrazos Si ( ) No ( )

Sus Manos Si ( ) No ( )

Sus Miembros inferiores Si ( ) No ( )

*Las siguientes respuestas son basadas en el síntoma prevalente.

En caso afirmativo:

2. ¿Cuantos episodios ha sufrido?

1 ( ) 2 a 3 ( ) Más de 3 ( )

3. ¿Hace cuánto fue el primer episodio? _________________________________________________________________________

¿Ultimo episodio? ____________________________________________________________________________

4. ¿Qué lo produjo? _________________________________________________________________________

5. ¿Con qué se mejora? _________________________________________________________________________

6. ¿Con qué se empeora? _________________________________________________________________________

7. Describa los principales síntomas______________________________________________

____________________________________________________________________________

8. ¿Ha requerido evaluación médica? Si ( ) No ( )

En caso afirmativo: Con quién? Médico General ( ) Reumatólogo ( ) fisiatría ( )

Ortopedista ( ) Fisioterapeuta ( )

Neurólogo ( ) Otros ( )

9. ¿Requirió ayudas diagnósticas?

Rayos X Si ( ) No ( )

Electro miografía Si ( ) No ( )

Otros exámenes Si ( ) No ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

10. Diagnóstico(s) final(es)_____________________________________________________________________

11. ¿Recibió tratamiento? Si ( ) No ( )

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