Patología mamaria benigna que cursacon tumoración

Patología mamaria benigna que cursacon tumoración

En un número considerable de pacientes que consultan por un problema mamario, el síntoma único

o principal es la tumoración. Dado que este es el motivo de consulta más frecuente en una paciente que acabará siendo diagnosticada de cáncer de mama, el clínico que evalúa a una paciente que refiere este síntoma debe tener todas las alarmas al máximo nivel hasta que se llegue al diagnóstico: ante una masa palpable, es obligado llegar a un diagnóstico de certeza en las semanas siguientes a la consulta, para evitar retrasos diagnósticos que pueden comprometer la curación del cáncer de mama.

Entre las entidades benignas de la mama que cursan con tumoración como síntoma principal, desarrollaremos las siguientes:

• Fibroadenoma.

• Tumor filodes.

• Otros tumores benignos de la mama.

• Otros cuadros clínicos que cursan con tumo- ración en la mama.

Fibroadenoma de mama

Se trata de una tumoración benigna, la más frecuentemente diagnosticada en la premenopausia. En esta tumoración se produce proliferación tanto del estroma como del epitelio mamario. Nada se sabe de su etiología, aunque se relaciona con el estímulo hormonal en tanto es una entidad que aparece durante los años reproductivos, su tamaño puede aumentar con los tratamientos hormonales y la gestación, y regresa parcialmente después de la menopausia (34).

Inicialmente no se consideraba una lesión proliferativa, pero actualmente sí se clasifica como tal (3 5). Aunque el fibroadenoma simple no incrementa el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, se ha descrito un cierto aumento de riesgo en casos de fibroadenoma complejo, fibroadenomas con lesiones proliferativas adyacentes y fibroadenomas en pacientes con historia familiar de cáncer de mama (36).

Los fibroadenomas se presentan normalmente entre los 15 y los 3 5 años, con una máxima incidencia en la tercera década de la vida. Aparecen como una masa única, aunque pueden ser múltiples (unilaterales o bilaterales) en un 20% de los casos. Son masas bien definidas, a veces algo irregulares en superficie, pero siempre muy móviles, rodaderas. En pacientes de menos de 35 años se solicitará una ecografía mamaria, que observará una masa bien definida en la que el diámetro transverso suele ser mayor que el anteroposterior, y en el que no se produce sombra acústica (fig. 26-2). En pacientes de más de 35 años, se solicitará ecografía, que tendrá los mismos resultados que en pacientes más jóvenes, pero también mamografía, por el hecho de que la incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad y a partir de los 35 de forma significativa. La mamografía observará una masa homogénea, en ocasiones asociada a macrocalcificaciones, de bordes nítidos y halo peritumoral. El diagnóstico definitivo se realiza mediante core biopsia o biopsia exerética. La citología, obteniendo material con punción-aspiración con aguja fina (PAAF), puede ser también orientativa, pero puede no discernir entre un fibroadenoma y un tumor filodes (37).

2 6 Patología benigna de la mama

FIGURA 26-2 ■ Imagen ecográfica de unfibroadenoma. Se trata de una imagennodular bien definida, con diámetrotransverso mayor que el anteroposteriory refuerzo posterior.

En la anatomía patológica, la característica principal es, como se ha dicho, la proliferación de ductos y del estroma. En función de la disposición de ambos componentes, se habla de fibroadenoma pericanalicular (estroma que prolifera concéntricamente alrededor de los conductos) o intracanali- cular (estroma que prolifera entre los conductos), pero clínicamente esta distinción no tiene trascendencia. El fibroadenoma complejo es aquel que se asocia a cambios proliferativos, como adenosis esclerosante, hiperplasia epitelial, microcalcifica- ciones y cambios papilares apocrinos; como hemos dicho, en este caso sí se asocia a un cierto aumento de riesgo de desarrollar un cáncer de mama (38).

En cuanto el tratamiento, ante un fibroadenoma, si es asintomático no debe aconsejarse su exéresis. La exéresis puede producir problemas en la cicatrización, con alteraciones estéticas como consecuencia, dificultades en la interpretación posterior de la mamografía, etc. Si es sintomático, la paciente debe decidir si desea o no su exéresis en función de las molestias que presente. La exéresis es obligada si se produce un aumento rápido del tamaño del fibroadenoma, para descartar que se trate, en realidad, de un tumor filodes.

El fibroadenoma se puede extirpar mediante cirugía (anestesia local o sedación), aunque también se han demostrado útiles la crioablación (congelación del fibroadenoma vía percutánea, ecoguiada) y la biopsia asistida por el vacío (en fibroadenomas de menos de 2 cm) (39).

Una forma especial de fibroadenoma es el gi- gantojuvenil, que suele alcanzar un gran tamaño (entre 5 y 20 cm), y aparece entre los 10 y los 18 años. En la anatomía patológica presentan ma-

© yor proliferación glandular y celularidad estromal,

por lo que el crecimiento es rápido y la exéresis obligada. El diagnóstico diferencial deberá realizarse con el tumor filodes (40).

Tumor filodes

Se trata de una tumoración poco frecuente, de componente mixto epitelial y estromal, como el fibroadenoma que, en función de la proliferación hallada en el estroma, se clasifica como benigno, borderline o maligno. El benigno se comportaría de forma parecida al fibroadenoma, pero con tendencia a la recidiva local si no se extirpa con márgenes suficientes, mientras que el maligno puede metas- tatizar a distancia por el componente estromal, comportándose como un sarcoma (41).

Representan tan solo el 0,5% de los tumores de mama, la edad de aparición media es entre los 42 y 45 años (aunque se han descrito casos entre los 10 y los 80 años), y no hay factores de riesgo descritos para su aparición, excepto el síndrome de Li-Fraumeni (42). Se debate si son una degeneración de los fibroadenomas, por su parecido en la histología y en las alteraciones cromosómicas que comparten (43).

Clínicamente, se diferencia del fibroadenoma porque la edad de aparición, como hemos dicho, es más tardía, y porque con frecuencia la velocidad de crecimiento es más alta que en aquel. En tumores filodes muy evolucionados se puede observar ulceración de la piel (44). Radiológicamente, tanto por mamografía como por ecografía, se parecen a fibroadenomas (masa sólida bien delimitada; fig. 26-3), aunque con frecuencia son de mayor tamaño; la aparición de áreas quísticas en la tumoración observadas por ecografía puede orientar el diagnostico hacia tumor filoides.

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