Proceso De Enfermeria Tetralogia De Fallot

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGIA

DATOS GENERALES:

NOMBRE DEL PACIENTE:R/N HERNANDEZ MARTINEZ

FECHA DE NACIMIENTO:28 DE OCTUBRE DEL 2014

EDAD: 2 DIAS

FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 28 DE OCTUBRE DEL 2014

HORA: 00:10

PERSONA DE REFERENCIA: PADRE

PROCEDENCIA: SANTA MARIA TEQUEPEXPAN

PESO:2,320

TALLA:45 CM

PERÍMETRO CEFÁLICO: 33CM

PERÍMETRO TORÁCICO: 30 CM

TEMPERATURA 36.8

FUENTE DE INFORMACIÓN: PADRE/MADRE: MADRE

ANTECEDENTES MATERNOS: ABORTOS

DIAGNOSTICO MEDICO: CIANOSIS GENERALIZADA CON MANIFESTACIÓN DE CARDIOPATÍA

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Conocimiento De Los Padres Sobre La Enfermedad Del Niño: Si ( ) No (X)

Estilo De Vida De Los Padres:

Uso De Tabaco: Si (X ) No ( ) Cant/Frec: Diariamente In

Uso De Alcohol: Si (X ) No ( ) Cant/Frec: Cada Fin De Semana

Uso De Drogas Si (X ) No ( ) Cant/Frec: Continuamente

Consumo De Medicamentos Indicados Si (X ) No ( ) Dosis/Frec: Indadecuado

Control Prenatal: Controlada ( ) No Controlada (X )

N° Controles: 2 Visitas

Estilos De Alimentación:Irregular

Ee.De Higiene: Regular

DOMINIO 2 Nutrición

Peso De Nacimiento:2,320 Peso Actual:2,320

Succión: Si ( ) No (X )

Deglución: Si ( ) No ( X)

Vómitos: Si (X ) No ( )

Regurgitación: Si ( ) No (X ) Cantidad:…………………..

Características: ……………………………

Sng (X ) Sog ( ) Abierta: Si ( ) No (X )

Alimentación: L. Materna ( ) L.Artificial ( ) L.Mixta (X )

Lactancia: Si ( ) Frecuencia……………………………….. Exclusiva ( )

Leche Maternizada / Formula: Sí ( X) Cantidad:15 Onz Prenam

Drenaje: Si ( ) No ( ) Especifique:…………………………………………………………………………

Abdomen: Depresible (X ) Globuloso ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos Hidroaereos: Presentes (x ) Aumentados ( ) Disminuidos ( )

Mucosa Oral: Húmeda ( ) Seca ( ) Lesiones (X )

Piel: Pálida ( ) Ictericia ( ) Cianosis ( X) Pletórica ( ) Hematomas ( ) Signo Del Pliegue ( )

Hemoglobina: 13.7 Proteína: Calcio:6.80

Hidratación: Seca (x ) Descamativa ( ) Turgente ( )

Integridad: Intacta: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Especifique:En La Zona Bucal Por Intubación

Edema: Si (X ) No ( ) Tipo Y Localización:Miembros inferiores

Fontanelas: Abombadas ( ) Deprimida ( x)

Malformaciones Congénitas A Nivel Gastro Intestinal: Si ( ) No (X ) Especificar:………………………………………………………

DOMINIO 3 Eliminación

Hábitos Intestinales:

Numero De Deposiciones/Día: 2 Espontanea ( ) Maniobras ( X)

Cantidad:20 gramos

Características De Deposiciones: Meconio (X ) Transicional ( ) Amarillo ( ) Liquida ( ) Grumosa ( ) Pastosa (X ) Melena ( )

Ostomia: Si ( ) No (x )

Diuresis: Características: Amarilla ( ) Turbia (X) Hematúrica ( ) Espontanea ( ) Maniobras ( ) Cantidad:70 ml

Bolsa De Orina: Si (X ) No ( ) Cantidad Bolsa De Orina:……………… Diaforesis: Si ( ) No ( ) Localización:……………………

Ruidos Respiratorios: Tiraje ( x) Retracción Intercostal ( x) Quejido (x ) Retracción Xifoidea (x ) Mov. Toraco Abdominal (x ) Aleteo Nasal x( )

Aga: Ph:7.20 Pco2:7.29 Po2 150 Hco3: 19.1

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Sueño - Descanso:

Concilia El Sueño: Si ( ) No (X ) Irritable ( X) Inquieto ( ) Llanto ( )

Lugar: Servo Cuna ( ) Incubadora (X ) Cuna ( )

Movilidad De Miembros:

Tono Muscular: Normal ( ) Hipotónico (X ) Hipertónico ( )

Movimientos: Simétricos ( ) Asimétricos (X )

Actividad: Activo ( ) Regularmente Activo ( ) Hipoactivo ( X) Temeroso ( )

Actividad Circulatoria:

Fc:110 Soplo: Si ( X) No ( ) Taquicardia ( X) Bradicardia: ( )

Llenado Capilar: < De 3 Seg (X ) > De 3 Seg ( ) Edema: Si X( ) No ( ) Localización: Miembros Superiores

Líneas Invasivas:

Catéter Venoso ( X) Arterial ( ) Periférico (X ) Central (X ) Ubicación: Sub Clavia

Análisis De Laboratorio:…………………………

Actividad Respiratoria: 36 Normal ( ) Polipnea ( X) Apnea ( ) Superficial ( )

Ruidos Respiratorios: Murmullo Vesicular ( x) Estertores (x ) Crepitantes ( ) Sibilancia ( ) Roncantes ( )

Apoyo Ventilaorio: Si (x ) No ( ) Secreciones: Si (x ) No ( ) Modo: Imv ( x) Simv ( ) Cpap ( )

Administración De 02: Si ( X) No ( ) Cánula Binasal (x ) Mascara Venturi ( ) Mascara Reservorio ( ) Flujo Libre ( )

Saturación De 02: Si (x ) No ( )

Gasometría:

Ph:7.20 Pco2: 730

Po2:150

Hco3:150

Silverman:…Severo

Puntuación:

1 - 3 Leve

4 - 6 Moderado

7 - 1 0 Severo

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Nivel De Conciencia

Tono Actividad

Bueno ( )

Hipertónico ( )

Hipotónico (X )

Normal ( )

Aletargado ( )

Irritable (X )

Tembloroso ( )

Convulsivo ( )

DOMINIO 6 Auto percepción

Reacción De Los Padres:

Indiferencia ( ) Rechazo ( ) Aceptación ( ) Desesperanza (X ) Visita ( )

Autoestima: Baja-Regular

Motivo:El Estado Actual De Hijo

Deterioro-Imagen Corporal Si X( ) No ( )

Experiencias Previas En El Cuidado Si ( ) No (X )

Aceptación Al Tratamiento Si (X ) No ( )

Participación En El Cuidado Si (X ) No ( )

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Fuentes De Apoyo: Familiar: (X )

Cuidado Personal Y Familiar En Caso De Enfermería: Desconocimiento ( )

Reacción Individual Y De La Familia: Abuela Materna

Conflictos Familiares: Si (X ) No ( ) Cuidado Del Recién Nacido: Afectiva ( )

Motivo: estado economico

Puntaje

Parámetros

0 1 2

Aleteo Nasal

Tiraje Intercostal

Retracción Xifoidea

Quejido Espiratorio

Mov. Toraco - Abdominal

Reflejos: Completo Incompleto

Moro si ( )no (x )

Succión si ( ) no (x )

Búsqueda si( ) no (x )

Babinski (s ) ( )

Pupilas: Midriáticas ( x) Mióticas ( )

Llanto: Ausente ( ) Débil (x )

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