Salud Ocupacional Taller 5

FORMULARIO PAT

TRABAJADOR

Apellido 1°

Apellido 2°

Nombre

Sexo

0 Hombre 0 Mujer

Núm. Afiliación seguridad social (NAF)

Fecha ingreso en la empresa (dd/mm/aaaa)

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Nacionalidad

IPF (Identificador de persona física)

Ocupación

Código de ocupación (CON-94)

Antigüedad puesto de trabajo

Tipo de contrato

Situación profesional

Régimen de la seguridad social

Convenio Aplicable

Cotización AT/EP

CNAE para cotización AT/EP (cinco dígitos)

Ocupación para cotización AT/EP

Domicilio

Teléfono

Ciudad

Municipio

Lugar

Lugar del accidente

O En el centro de trabajo habitual

O En desplazamiento en su jornada laboral (2) (3)

O Al ir o al volver del trabajo (2)

O En otro centro de trabajo (4)

(2) En estos casos, los datos del centro se complementaran con los

Correspondientes al centro de trabajo habitual.

(3) Incluye desplazamientos fuera de un centro de trabajo, tanto ocasionales

En cualquier actividad como habituales en aquellas actividades o puesto de

De trabajo móvil, transportes, mantenimiento, vigilancia etc. También

Incluye accidentes ocurridos en centro de trabajo del extranjero.

(4) Excepto si el centro esta en el extranjero que se codificara como

“en su desplazamiento en su jornada laboral”.

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