Status De Riesgos De Trabajo

NOMBRE DEL PATRÓN

REGISTRO PATRONAL: XXXXXXXXX-X

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Titular de la Unidad Médica Familiar ___________

PRESENTE

_________________________________, en mi calidad de representante legal de la empresa ______________________, con número de Registro Patronal _______________ personalidad que acredito en términos del testimonio notarial número ___, pasado ante la fe del Notario Público el licenciado ____________________, titular de la notaría número __ del _______________ el cual se adjunta al presente copia simple para que previo cotejo con su original me sea devuelto éste por serme útil para diversos fines; señalando como domicilio para oír y recibir todo tipo de notificaciones el ubicado en la calle __________________________________________________________________________________, y autorizando para oír y recibir todo tipo de notificaciones aún las de carácter personal y valores, y para consultar el expediente respectivo (imposición de autos) a __________________________, por lo anterior, con el debido respeto comparezco ante esta H. Unidad Médica Familiar para exponer:

Con fundamento en los artículos 8o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y 34, último párrafo del Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización vengo a solicitar respecto al asegurado ____________________________ con número de seguridad social ________________lo siguiente:

• copia de los documentos que soporten el estatus que guardan los porcentajes y la naturaleza de las incapacidades del asegurado

• las constancias en caso de existir de alguna revaloración del riesgo de trabajo sufrido por el trabajador señalado

Por lo anterior solicito de esta H. Unidad Médica Familiar se me tenga como representante legal de la persona moral referida. Para tales afectos se adjunta al presente la Tarjeta de Identificación Patronal y la identificación del representante legal.

Lugar y fecha de expedición

PROTESTO LO NECESARIO

__________________________

Nombre del patrón o representante legal

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