Tecnicatura Superior en Enfermería.

[pic 1]

Carrera: Tecnicatura Superior en Enfermería.

Asignatura: Bases Clínicas del Cuidado de Enfermería del Adulto y el Anciano

Tutor: Rolando Echeverría

Alumnas:   Insulsa Juana

Trabajo práctico: Práctica profesionalizante

Fecha: 10 de Noviembre del 2011

CASO N° 1

Edad: 52 años. Sexo: Masculino

Motivo de consulta: Control de TA por cefalea y sensación de inestabilidad.

Diagnostico medico: Hipertensión Arterial

Tratamiento Indicado por el médico:  

Suspender el Enalapril 10 mg por día.

Nueva indicación: hidroclotiazida 12,5 mg por día mas Atenonol 50 mg uno por día. Las dosis se ajustarán según la respuesta terapéutica del paciente a las drogas señaladas.

Control de T/A por una semana

Dieta Hiposodica.

INFORME DE ENFERMERÍA

Paciente de 52 años de edad, masculino quien consulta a consultorio de medicina laboral para control de HTA por cefalea y sensación de inestabilidad, con antecedentes de HTA de carácter leve -moderada desde hace 8 años aproximadamente para lo cual ingiere, Enalapril 10 mg una vez por día, complementando dicho tratamiento con dieta hiposodica. Manifiesta que no cumple estrictamente con la dieta descripta pero que siempre ingirió la medicación antihipertensiva. Consulta el día de hoy por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios días acompañado de sensación de inestabilidad que no sabe referir exactamente pero si manifiesta sentirse muy extraño, situación que no es habitual en él pero, que lo inquieta y preocupa por lo cual decidió concurrir a la consulta médica, por propios medios. Manifiesta que últimamente no controló su T A como se le había indicado y que tampoco respetó la dieta habitual.

 Al momento de realizar la valoración se encuentra lucido, consciente, ubicado en tiempo y espacio presenta una FR de 20 p/m, T/A 170- 85. Mm/Hg, pulso radial 73 p/m rítmico. Respira por sus propios medios, mantiene vías áreas permeables; no presenta secreciones ni tos. No fuma, y su coloración de la piel es rosada.

Su peso es de 97,00 kg y su altura de 1,71 mts. Presenta un índice de masa corporal de 33.17 kg.mts, lo que me indica obesidad.  No usa prótesis dental. Su ingesta liquida es 2 litros diario (agua e infusiones.)Tiene indicado dieta hiposodica la cual no cumple estrictamente, refiere comer 4 comidas diarias, consume variedad de alimentos (frutas, verduras carnes y lácteos etc.) aunque manifiesta predisposición por la carne roja dice comer asados seguidos y como debe comer en su trabajo por lo general ingiere mucho sándwich de milanesa o fiambres. Presenta un tono y desarrollo muscular normal. Desde el diagnóstico de su HTA disminuyó la sal de mesa, pero no en forma constante.

Su deposición normal, heces formadas, no constipado con una frecuencia de 1 vez por días,     su diuresis normal con una frecuencia de 6 veces al día, no presenta nictúria. Chorro miccional normal. No presenta incontinencia urinaria.

Deambula sin dificultad, a pesar de manifestar sensación de inestabilidad. Presenta edemas en miembros inferiores.se realiza test de marcha “levántate y anda” normal.  En su trabajo dice caminar de un lugar a otro, solo descansa en su hora de refrigerio.

Refiere no tener problemas para conciliar el sueño, y que duerme poco unas 6 0 7 hs en total, se acuesta entre las 12 y una de la mañana y se levanta a las 6. Considera que descasa poco durante la semana. Adopta la posición decúbito lateral derecha y su entorno tranquilo.No duerme siesta porque trabaja de 8 a 17 hs de la tarde, llegando a su casa a las 18hs ya que tiene 1 hora de viaje.

Presenta total autonomía para vestirse, desvestirse y elegir su propia ropa de forma adecuada. Buen arreglo personal.

La temperatura corporal se encuentra entre rango normal: T axilar es de 36,8ºC.responde a estímulos de frío y calor. Vestimenta acorde a la temperatura ambiente.

Se ducha todos los días. Utiliza cremas., pelo y uñas conservado, hidratada, textura rugosa y sin turgencia, no presenta lesiones, prurito, micosis ni heridas. I

Mantiene seguridad física, y un entorno social y familiar seguro .Conoce y sabe los mecanismos de protección y los peligros de los artefactos que le puedan provocar posibles accidentes tantos laborales como en el hogar. (Valoración del estado afectivo con la escala de yesavage indica que no presenta depresión).

 Logra expresarse en forma clara, buena modulación y tono de voz, utiliza lenguaje corporal, mantiene una comunicación fluida, esta consiente ubicada en tiempo y espacio, se relaciona con su entorno en forma clara. No posee alteraciones sicológicas, manifiesta aptitudes receptivas y de confianza con sus familiares y conocidos. Estado de los oídos: buena audición. Emplea anteojos para leer .No manifiesta dependencia ni dificultad.

No tiene dificultad para vivir según sus creencias y valores. Refiere que es creyente pero que no practica ninguna religión.      

Esta jubilado y trabaja en la minera sierra Grande como jefe de turno en el área de ferroducto. Se siente realizado si bien tiene una gran responsabilidad, su grupo lo valora como jefe. ). Es de condición: clase media. Casado desde hace 20 años, tiene 4 hijos, vive con su esposa ya que sus hijos están casados, pero lo visitan frecuentemente resalta que por lo general siempre almuerza o cena con algunos de ellos y los domingos siempre comen en familia y disfruta de sus nietos.

Participa: de actividades en club social, juega a la bocha, vieja cada vez que puede a distinto lugares, presenta una actividad social adecuada, y tiene muy buena contención familiar. El paciente a pesar de la consulta actual, se siente pleno de vida.

...