Alcoholismo

Guía para el registro, evaluación y seguimiento de las

competencias genéricas

ANEXO 2. Formato de ficha de diagnóstico inicial

Datos de la institución Foto

Datos generales del estudiante

(incluir cláusula de confidencialidad de los datos)

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s)

Sexo: femenino ( )

masculino ( ) Fecha de nacimiento (DD/MM/AA)

Lugar de nacimiento:

Delegación o municipio

Entidad federativa

País

Nacionalidad

Clave Única de Registro de Población (CURP)

Datos de la escuela en donde cursó el último ciclo escolar Nombre de la escuela Domicilio de la escuela Delegación o municipio Entidad federativa

Turno: Promedio de calificaciones en el ciclo escolar anterior:

¿Recibiste alguna beca? No ( ) Sí ( ) Especificar:

¿Trabajas? No ( ) Sí ( ) Especificar:

En caso de que tu respuesta sea afirmativa contesta lo siguiente: Nombre de la empresa:

Puesto u ocupación:

Horario de trabajo:

Número de horas a la semana que trabajas:

Domicilio del alumno

Calle

No. exterior

No. interior

Colonia

Delegación o municipio

TE

Código postal

Teléfono de casa

Teléfono celular

Datos familiares

(Únicamente relaciona los datos de las personas que viven en tu misma casa)

Apellidos Nombre (s) Sexo Edad Ocupación Parentesco

Datos de la madre

Apellido paterno Apellido materno

Nombre (s)

Fecha de nacimiento (DD/MM/AA) Lugar de nacimiento

Delegación o municipio

Entidad federativa

País Clave Única de Registro de Población

(CURP):

Grado máximo de estudios

( ) Sin estudios ( ) Secundaria concluida ( ) Técnico superior universitario ( ) Maestría

( ) Primaria completa ( ) Carrera técnica ( ) Licenciatura incompleta ( ) Doctorado

( ) Primaria concluida ( ) Bachillerato completo ( ) Licenciatura concluida ( ) Otro

Especificar:

( ) Secundaria incompleta ( ) Bachillerato concluido ( ) Especialidad

¿Trabaja) No ( ) Sí ( ) Número de horas a la semana que trabaja:

Datos del padre

Apellido paterno Apellido materno

Nombre (s)

Fecha de nacimiento (DD/MM/AA) Lugar de nacimiento

Delegación o municipio

Entidad federativa

País Clave Única de Registro de Población

(CURP):

Grado máximo de estudios

( ) Sin estudios ( ) Secundaria concluida ( ) Técnico superior universitario ( ) Maestría

( ) Primaria completa ( ) Carrera técnica ( ) Licenciatura incompleta ( ) Doctorado

( ) Primaria concluida ( ) Bachillerato completo ( ) Licenciatura concluida ( ) Otro

Especificar:

( ) Secundaria incompleta ( ) Bachillerato concluido ( ) Especialidad

¿Trabaja) No ( ) Sí ( ) Número de horas a la semana que trabaja:

Ingresos familiares

¿Cuántas personas que viven en tu casa tienen ingresos? 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 o más ( )

¿De quién dependes económicamente? Padre ( ) Madre ( ) Hermano (a) ( ) Otro ( ) Especificar:

Ingresos familiares mensuales

Persona con ingresos económicos Ingreso mensual en pesos Porcentaje destinado al gasto familiar

Hasta 2,000 2,001 a 6,000 6,001 a 10,000 10,001 a 20,000 20,001 a 30,000 Más de 30,000

Vivienda

La casa donde vives es: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Otro ( ) Especificar:

Tipo de vivienda: Casa ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Otro ( ) Especificar:

Las paredes son de: Tabique ( ) Madera ( ) Lámina ( ) Otro ( ) Especificar:

El piso es de: Loseta ( ) Cemento ( ) Madera ( ) Otro ( ) Especificar:

El techo es de: Concreto ( ) Lámina ( ) Madera ( ) Otro ( ) Especificar:

Ambiente socioeconómico

¿Con cuáles de los siguientes bienes y servicios cuenta tu vivienda?

Agua potable: Sí ( ) No ( ) Computadora: Sí ( ) No ( )

Drenaje: Sí ( ) No ( ) Lap top: Sí ( ) No ( )

Electricidad: Sí ( ) No ( ) Tableta: Sí ( ) No ( )

Lavadora de ropa: Sí ( ) No ( ) Internet: Sí ( ) No ( )

Estufa de gas: Sí ( ) No ( ) Televisión de paga (Sky, Dish, Cable): Sí ( ) No ( )

Horno de microondas: Sí ( ) No ( ) VHS: Sí ( ) No ( )

Refrigerador: Sí ( ) No ( ) DVD: Sí ( ) No ( )

Línea telefónica: Sí ( ) No ( ) Blu-ray: Sí ( ) No ( )

Para tu uso personal cuentas con… ¿Cuántos

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