Analisis accidente UPS1354

Análisis del accidente

1. Análisis General

Un NOTAM había sido emitido y cerró la más larga pista de BHM, 06/24, cual estaba equipada con una aproximación ILS de precisión, desde las 0400 hasta las 0500 en la mañana del accidente. Este cierre solo dejó la pista corta, 18/36, disponible para que el vuelo 1354 de UPS aterrice, el cual estaba programado para las 0451. El despachador estaba consciente del NOTAM cuando él estaba realizando el planeamiento del vuelo y cuando incluyó el NOTAM en la liberación del vuelo, como sea, no llevó la información del NOTAM a la atención de la tripulación de vuelo.

Debido al cierre, el despachador planeó para el vuelo UPS1354 que aterrice en la pista 18. Revisó las cartas Jeppesen a BHM y determinó que el localizador de no precisión para la pista 18 no estaba disponible debido a que en la sección mínimos donde estaba escrito que no estaba autorizada para vuelo nocturno. Debido a eso, desde la perspectiva del despachador, la única aproximación disponible a la pista 18 para el vuelo era la aproximación RNAV. Al momento que el vuelo fue despachado, el pronóstico de techo de nubes en BHM al momento del arribo estaba por debajo de la menor altitud para descenso para la aproximación RNAV a la pista 18. Como resultado, hay una gran probabilidad que el vuelo tendría que esperar o desviarse a su alterno Atlanta, Georgia si es que la aproximación RNAV fuera usada.

El despachador del vuelo no notificó al capitán sobre las limitaciones de la pista, porque como reportó, no quería “insultar” al capitán informándole lo que el vió como una aproximación no viable a la pista 18. Además la tripulación de vuelo tuvo que haber sabido sobre las limitaciones de llegada a BHM y pudo iniciar comunicaciones con el despachador, el despachador aseguraba que los pilotos estaban conscientes de esta información.

El registrador de voz registro a los pilotos realizando checklist normal de pre-vuelo y una conversación sobre cambios recientes en las regulaciones de tiempo de vuelo. Durante un pre-vuelo típico, el capitán tuvo que haber verificado las pistas disponibles para la aproximación, la ventana de cierre de pista, y el pronóstico negativo para la aproximación de no precisión; además tuvo que haber considerado retrasar el vuelo a BHM para permitirse la aproximación ILS de precisión a la pista más larga. No hubo registro de estos temas en el CVR, la tripulación lo pudo haber discutido más temprano. La NTSB concluyó que el despachador tuvo que haber alertado a la tripulación de vuelo sobre las limitadas opciones de aproximación a BHM, especialmente que la pista 18 era la única disponible, porque al hacerlo hubiera ayudado a los pilotos a preparar la aproximación a BHM y evaluar todas las opciones disponibles.

2. Secuencia del accidente

Luego de despegar de SDF, la tripulación navego usando la computadora de gerencia de vuelo (FMC) directo a KBHM. A las 0421:28, luego de escuchar el ATIS de BHM diciendo que las pistas 06/24 estaban cerradas, la primer oficial dijo “están diciendo que la seis y dos-cuatro está cerrada. Están haciendo el localizador a la 18” a lo que el capitán respondió “localizador uno ocho, aparece”. Basados en esos comentarios, se puede decir que la tripulación no sabía antes del despegue que las pista 06/24 iban a estar cerradas para la hora de llegada.

Posterior a su descenso a 3000 ft el controlador los vectoreó 10 grados a la derecha para interceptar el localizador y que mantenga 3000 ft. De acuerdo a la guía de UPS, una vez vectoreado fuera de la ruta lateral del FMC, la primer oficial, como Pilot Monitoring y a discreción del Pilot Flying, tuvo que haber usado el CDU para borrar la navegación previa y la discontinuidad del plan de vuelo y revisar la ruta del FMC para que se vean anticipadamente los puntos a ser volador. Como sea, revisiones posteriores al accidente indicaron que, a pesar de que el primer oficial activó la aproximación, no verificó la secuencia de la aproximación. Adicionalmente, el capitán no le pidió que verificara el plan de vuelo. Esta omisión resultó en que el FMC generara guía vertical no confiable hacia la pista.

Diferentes señales hubieran llevado a la tripulación a creer que la aproximación estaba seteada correctamente, como:

• El localizador fue capturado por el sistema
• El icono del avión estuvo posicionado en el localizador en la pantalla de navegación
• La primer oficial pudo activar la aproximación a la pista 18 en el FMC.

Aunque ni el PFD o ND proveyeron información específica que indicara que la aproximación no había sido apropiadamente seteada. A pesar de lo anterior, múltiples señales en la pantalla de navegación pudo haber alertado a los pilotos que el plan de vuelo no estaba verificado. Específicamente:

• El plan de vuelo lateral mostrado en el ND tenía una  forma inusual debido a la discontinuidad con el siguiente punto de aproximación en el plan de vuelo.
• En vez de mostrar el curso y la distancia a BASKAN FAF en el ND, el curso y la distancia hacia KBHM estaban siendo mostrados.
• La desviación de curso lateral que aparecía en el ND no hizo la cuenta atrás apropiadamente cuando el avión interceptó el localizador.
• Una vez la aproximación fue activada por la primera oficial, el indicador de desviación vertical apareció con una deflexión total hacia arriba, indicando que el avión estaba significativamente por debajo de la senda de planeo, incluso cuando el avión estaba por encima de esta, lo que la tripulación sabía.
• Había una gran discrepancia entre la distancia a destino y la distancia hacia la pista en la página de proceso del CDU.

Como sea, los miembros de la tripulación no detectaron estas señales. Ellos estaban enganchados en una conversación sobre el localizador a la pista 18 y sobre su malestar de que el ATC los había dejado altos en la aproximación. A pesar de que esta conversación envolvía temas operacionales, se concentraba en actividades pasadas y pudieron ser una distracción para la atención de la tripulación de vuelo en los hechos presentes y la planeación futura del vuelo. Las señales asociadas con la falla de la tripulación al verificar el plan de vuelo pudieron ser especialmente destacadas conforme de alineaban con el localizador, la conversación de la tripulación salió en mal momento. La NTSB concluyó que el capitán, como PF, tuvo que pedido al primer oficial la verificación del plan de vuelo, y que el primer oficial, como PM, tuvo que haber verificado el plan de vuelo en el FMC; su conversación ocasionó la distracción de los tripulantes y estos no pudieron reconocer las señales de desviación del plan de vuelo.

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