CONSENSO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL 2006

CONSENSO

VENEZOLANO DE

NEUMONÍA NOSOCOMIAL*

* Presentado en el VII Congreso Venezolano de Infectología “Dr. Belisario Gallego”, Puerto Ordaz, 25 al 28 de Octubre de 2006.

Autores:

Adayza Figueredo

Carlos Fernández

Osdaly Hernandez

Jaqueline De Izaguirre de Arellano

Gur Levy

Clara Pacheco

Félix Arias

Alfredo Lopez

Angela Picciuto

Contenido

Introducción

Epidemiología

Microbiología

Patogénesis

Factores de riesgo relacionados a la Neumonía Nosocomial y a la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Medidas para la prevención de Neumonía Nosocomial y Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica.

Diagnóstico

Tratamiento

Neumonía nosocomial en niños

Referencias

Introducción

La Sociedad Venezolana de Infectología realizó el primer Consenso sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Nosocomial (NN)  o Neumonía Adquirida en el Hospital (NAH) en el año 2000.

Dado que se han producido nuevos conocimientos derivados de los diferentes estudios en este tema, sumado a algunos factores importantes a tener en cuenta en el manejo de estas infecciones en nuestro país, incluyendo los cambios en los patrones de resistencia de los microorganismos asociados, es pertinente realizar una actualización del tema con relación a algunos datos epidemiológicos, microbiológicos, patrones de resistencia de los patógenos más frecuentemente asociados a NAH, con algoritmos de manejo incluyendo  nuevas opciones en el tratamiento antimicrobiano junto con las recomendaciones publicadas en diferentes guías de diagnóstico y tratamiento. 

En esta oportunidad, junto con la Sociedad Venezolana de Infectología participan las Sociedades de Medicina Interna, Medicina Critica y Neumonología para la realización de este consenso. 

La Sociedad Venezolana de Infectología hace énfasis especial en la prevención de la NN destacando el lavado de manos como medida efectiva,  el diagnóstico microbiológico, la terapia de de-escalación, así como las medidas necesarias para preservar el uso futuro de antimicrobianos.

Este documento pretende ser una guía útil, práctica y esquemática que contribuya  en la toma de decisiones en cuanto a diagnóstico y tratamiento de esta patología en nuestro medio.

Epidemiología

La Neumonía Nosocomial (NN) o Neumonía  Adquirida en el Hospital (NAH) es por definición la infección que ocurre después de 48 horas luego de la admisión al hospital y que no se encontraba en período de incubación al ingreso.  En EE.UU. es considerada la segunda causa más común de infección nosocomial, contabilizando el 13 al 18% de  todas las infecciones hospitalarias y es la principal causa de muerte por infecciones nosocomiales causando alrededor de 250.000 muertes por año en ese país. En Venezuela los datos disponibles en el Anuario de Mortalidad del año 2004 muestran a la neumonía como la novena causa de muerte en el país, sin embargo no se discrimina el origen nosocomial de la enfermedad. La NN no solamente está asociada con una morbilidad y mortalidad significativa,  también conlleva a una carga económica sustancial, dado que su ocurrencia resulta en prolongación de la estancia hospitalaria.

Las implicaciones económicas de la NN son de gran importancia. El Centro de Enfermedades Comunicables (CDC por sus siglas en inglés) de Atlanta, EE.UU., ha calculado que un episodio de NN aumenta la estancia hospitalaria en 5,9 días  con un costo adicional, aproximado, de 5.683 dólares por paciente; esto se traduce en un aumento cerca de 2 millardos de dólares al año en los costos por concepto de atención hospitalaria. En pacientes sometidos a ventilación mecánica, la frecuencia de aparición de la enfermedad se incrementa notablemente y puede ser hasta 20 veces mayor en comparación con pacientes no intubados. La Neumonía Asociada al Ventilador  (NAV), definida como aquella neumonía que se presenta luego de 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal, se reporta en una frecuencia de, aproximadamente, 15 por 1000 días de ventilación.

Tanto en la NN como en la NAV, el momento de inicio de una neumonía es una variable epidemiológica importante y un factor de riesgo para patógenos específicos y para predecir su evolución; de manera que cuando la infección se presenta durante los primeros 4 días de hospitalización (NN temprana), tiene generalmente un mejor pronóstico y los microorganismos involucrados son menos resistentes a los antibióticos. Por el contrario, la NN y NAV que se inicia luego de 5 días de permanencia en el hospital o unidad de cuidados intensivos (NN tardía), se asocia a microorganismos multirresistentes y conlleva a una mayor morbilidad y mortalidad.

Las enfermedades subyacentes empeoran el pronóstico de los pacientes con NN y NAV, al igual que el tratamiento con antibióticos no apropiados y la presencia de bacteriemia, especialmente cuando es debida a P. aeruginosa y Acinetobacter sp.

Microbiología

La NN y NAV pueden ser causadas por una gran variedad de microorganismos.  Los patógenos comúnmente asociados son: enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, aunque también pueden ser de etiología polimicrobiana y raramente son debidas a virus o a hongos si se trata de pacientes inmunocompetentes.

En la NN temprana, los microorganismos involucrados son similares a los que ocasionan la  Neumonía Adquirida en la Comunidad, como el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae.

Las enterobacterias de interés para la NN son Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, y Serratia marcescens.

Escherichia coli es aislada en pacientes con NN y enfermedades predisponentes, así como en aquellos pacientes severamente enfermos.

De las especies de Klebsiella, K. pneumoniae es la más comúnmente aislada, y  puede ocasionar neumonía necrotizante en ancianos y en alcohólicos o diabéticos.

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