Gestion Ambiental

Revisión Mecánica del Vehículo

S/S

FECHA:

MARCA: MODELO PLACA:

CONDICIONES DEL VEHÍCULO

DESCRIPCIÓN BUENA MALA DESCRIPCIÓN BUENA MALA

ASPECTO EXTERIOR LOGOTIPO DE LA EMPRESA

ASPECTO INTERIOR LIMPIA PARABRISAS

BOCINA LUCES DE FRENOS

CJA DE CARGA LUCES DE ILUMINACIÓN

CAJA DE VELOCIDADES LUCES DIRECCIONALES

CAUCHO DE REPUESTO PARABRISAS

CAUCHOS PUERTAS

CINTURON DE SEGURIDAD RETROVISOR EXTERNO

ENCENDIDO RETROVISOR INTERNO

FRENO DE MANO SILENCIADOR Y ESCAPE

FRENOS DE PEDAL SISTEMA DE DIRECCIÓN

FUNC. GRAL DEL MOTOR TREN DELANTERO

VIDRIOS LATERALES

____________________________________

Sello y Firma de la Empresa que Inspecciona:

1. Yo, __________________________________portador de la C.I./Pasaporte: ______________________actuando en mi carácter de representante del taller mecanico, hago constar que el vehículo antes identificado ha sido revisado el día ____/____/____ y se encuentra apto para circular en cualquier área industrial.

2. Yo, ___________________ Portador de la C.I./Pasaporte: _______________ actuando en mi carácter de responsable del vehiculo antes identificado, declaro: acepto conforme todos los términos anteriores expuestos.

Firma del Representante de la Empresa Firma del Conductor

(Presidente o Administrador) (Unidad Automotora)

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