Proceso de enfermeria en paciente con hipertension.

PROCESO DE ENFERMERIA

I.        VALORACIÓN

1.        DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN:

• NOMBRES Y APELLIDOS: Cesar Terry Alegre
• EDAD: 84 años.
• SEXO: Masculino
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
• OCUPACIÓN: Electricista
• ESTADO CIVIL: Casado
• RELIGIÓN: Católico
• PROCEDENCIA: Pariacoto
• DOMICILIO ACTUAL: Jr. Cáceres Aramayo  215 Nuevo Chimbote
• ROL QUE DESEMPEÑA EN LA FAMILIA: Padre

• INFORMACIÓN BRINDADA POR (MADRE, PADRE): 1º miembro (persona que lo cuida - hija), 2° miembro (historia clínica).
• MODO DE INGRESO AL SERVICIO: Por emergencia con apoyo de silla de ruedas, por medio de familiar.
• FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 08-02-17

2.  CAUSA O MOTIVO DE LA CONSULTA: Paciente adulto mayor ingresa en silla de ruedas  por emergencia presentando sialorrea, afasia, parálisis facial e imposibilidad para deambular.

3. PROBLEMA ACTUAL: Paciente adulto mayor con somnolencia  prolongado, en posición decúbito lateral derecho  despierta, lucido desorientado en TEP, poco comunicativo, dentadura incompleta, presentando caries, resequedad en la piel, miembros superiores e inferiores no puede movilizarse , presenta dolor al momento de la curación de la escara. Se controla las siguientes funciones vitales:

• Frecuencia respiratoria        :  24 x min
• Temperatura                        :  36°C
• Pulso                                   :  94 xmin
• Presión Arterial                   :   119/70 mmhg

•AMPLIACIÓN DE LA CAUSA DE CONSULTA: Familiar manifiesta que al regresar del mercado lo encontró echado en su cama, después del mediodía va despertarlo y lo encuentra con los ojos en blanco, presentando desviación de la cara  del lado derecho y por la boca votando espuma por tal motivo es que deciden traerlo al hospital e ingresa por emergencia. A los dos días de la estancia hospitalaria le da un infarto y es derivado a UCI  y está 15 días en esa área después lo trasladan al área de medicina hasta la fecha actual.

•EVALUACIÓN DE LA CAUSA DE LA CONSULTA: Paciente adulto mayor  postrado en cama, estado somnoliento desorientado en tiempo y espacio.

•ESTADO PRESENTE DE LA CONSULTA: Paciente adulto mayor postrado en cama, estado somnoliento desorientado en tiempo y espacio ,presenta sonda gástrica de alimentación, presenta en el lóbulo derecho secreciones , presenta escara grado IV en la región sacra y en el  miembro inferior (talón).

•OTROS SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS IMPORTANTES: Pálido, decaído, somnoliento, dolor.

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.        ESTILO DE VIDA: 

Descanso:

• Tenía  8 horas de sueño.

Higiene:

• Se bañaba  interdiario con apoyo de su cuidadora
• Se lava los dientes seguidos.
• Buen estado de higiene.

Alimentación:

• Toma su desayuno a las 8:00 a.m. (quacker, pan, queso, quesillo, a veces toma leche), almuerza a las 1:00 p.m. (arroz, papa, menestras (poco), lentejas, pollo, pescado, ensaladas, jugos, no come carne roja) y en la noche (te con pan integral) Toma 4 vasos de agua al día.

Eliminación:

• Defecación: dos  veces  al día.
• Micción: va  3 veces al día.

Ejercicios:

• No lo realizaba

Recreación:

• Leer periódicos y biblia

Hábitos Nocivos:

• No tiene ningún hábito nocivo.

4.2. MEDIO AMBIENTE:

• VIVIENDA: Casa de material noble, piso de cerámica, tamaño mediano, de 2 pisos, tiene  2 dormitorios, 1 cocina, 1 sala, 1 comedor, 1 baño, fachada de cemento.

•SEGURIDAD ORDEN: Es tranquila, libre de ruidos de transporte.

•LIMPIEZA: Casa ventilada, tamaño casa limpia.

•PRESENCIA DE INSECTOS, ROEDORES, ANIMALES DOMÉSTICOS: 1 perro, 1 gato

•PRESENCIA DE RUIDOS, OLORES: No hay malos olores, ni ruidos.

•SANEAMIENTO BÁSICO: Cuenta con  servicios de saneamiento básico (agua, desagüe, electricidad, recolección y eliminación de basura). El agua lo almacenan en cilindros (están tapados y son lavados), no presenta malos olores, la recolección de basura lo hacen en tachos con sus bolsas respectivas, el carro de basura pasa una vez al día y tres veces por semana.

•VECINDARIO: Manifestó que  es tranquilo, una zona limpia porque todos los vecinos juntan su basura en bolsas recolectoras, cuando pasa el carro de la basura se lo lleve.

•RECURSOS DE SALUD CON QUE CUENTAN (POSTAS, FARMACIAS,  PROMOTORAS BOMBEROS, ETC.): Presencia de farmacias, comisaría, posta médica centros educativos, iglesias evangélicas.

ANTECEDENTES PERSONALES

Inmunizaciones: Esta completo sus vacunas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• Angina de pecho  10 años  sin tratamiento.
• Artrosis de rodilla: Cirugía Prótesis hace 5 años en Trujillo.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS  

• NEFRECTROMIA IZQUIERDO POR TBC RENAL HACE 40 AÑOS.
• Intervención Urológica por Próstata.
• Apendicitis hace 15 años.
• Artrosis (Hernia Lumbar hace 12 años)

ANTECENTES FAMILIARES

• Familiar ninguno presenta alguna patología.

VALORACIÓN  SEGÚN PATRONES RESPUESTA HUMANA

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