Proceso En Paciente Con Prolapso

INDICE

INTRODUCCION 2

PROCESO ENFERMERO 3

- Valoración 3

- Diagnostico 9

- Planificación 13

- Ejecución 18

- Evaluación 18

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 19

ANEXOS 20

- Prolapso Genital 20

- Histerectomía Vaginal 22

- Colporrafia Anteroposterior 24

- Fichas Farmacológicas 25

INTRODUCCION

Las enfermeras, para realizar los cuidados adecuados para nuestros clientes, necesitamos organizar nuestro trabajo; esta estructuración la efectuamos mediante una herramienta muy útil que es el Proceso de Enfermería. La valoración es la primera fase de este proceso, y la base de las demás.

La valoración se define como un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información, que permite determinar la situación de salud, y la respuesta que las personas dan a ésta. La valoración enfermera es útil en la planificación de cuidados a la persona, a la familia y/o a la comunidad, y no solamente en situación de enfermedad.

Existen diversos tipos de valoración dependiendo del modelo enfermero; en nuestra Comunidad Autónoma se ha optado por el modelo de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, que define los patrones como una configuración de comportamientos más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud , calidad de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia de la edad , el nivel de cuidados o la patología.

De la valoración de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los mismos. La valoración se realiza mediante la recogida de datos subjetivos, objetivos, la revisión de la historia clínica o informes de otros profesionales. Se deben evitar las connotaciones morales (bueno- malo), hacer presunciones, interpretar subjetivamente o cometer errores a la hora de emitir un resultado de patrón.

Los 11 patrones son una división artificial y estructurada del funcionamiento humano integrado, no deben ser entendidos de forma aislada; la interrelación que se da entre ellos es lógica, las personas somos un TODO sin compartimentar, todo influye en todo (el entorno, la cultura, el nivel social, los valores, las creencias). Algunos patrones comparten información y ciertos datos pueden estar presentes en más de un patrón, no siendo necesario registrarlos de forma repetida.

PROCESO DE ENFERMERIA

I. VALORACION:

A. DATOS DE IDENTIFICACION:

• Iniciales del Cliente: J.V.B. HCL: 1187106

• Edad: 75 años Sexo: Femenino

• Grado de instrucción: Primaria Incompleta

• Modo de Ingreso: En camilla ( ) Silla de ruedas ( ) Caminando (X) Otros ( )

• Información brindad por: Paciente y su Hija

• Procedencia: Huamachuco

• Dirección: Los Laureles #140 – La Esperanza

• Religión: Católico – “Rosa Mística”

• Estado civil: Viuda

• Ocupación: Ama de Casa

• Fecha de Ingreso: 22/06/14

• Fecha de Valoración: 25/06/14

• Nombre de la Institución: Hospital Regional Docente de Trujillo

EXAMENES AUXILIARES:

 Grupo sanguíneo: O Factor: Rh +

 Hematocrito: 32%

 RPR: Negativa

 Hemoglobina: 10.5

Condiciones de la Vivienda:

a) Tipo: Material Noble

b) Ventilación: 7 ventanas, 5 ubicadas en cada cuarto, 1 en la sala y 1 en la cocina.

c) Medida de cuartos: la vivienda presenta 5 cuartos, de aprox. 3x3m., cada cuarto presenta su cama, cómoda y ropero.

SANEAMIENTO:

a) Disposición de Excretas: Desagüe

b) Disponibilidad de Basura: En bolsas negras es la acumulación, y la recolección publica es dejando 1 día.

c) Servicios de Infraestructura: Presenta pavimentos, agua, luz, gas, teléfono.

B. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. PATRON PERCEPCION – MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Temperatura: 36.5 ºC

Pulso: 75x’ Respiración: 20x’ Presión Arterial: 100/50 mmHg

- Paciente refiere que su salud en general es buena, y en el día de la valoración refirió lo mismo.

- Para mantener su salud, come frutas, verduras, pescado, poca carne y pollo.

- Anteriormente presento 2 enfermedades, una que fue hace 20 años, en la cual se le operó de la vesícula. Y hace 15 años sufrió una operación al colon, debido a que este estaba pegado. Y por ambas enfermedades fue hospitalizada refirió la hija de la paciente.

- Paciente percibe que su nutrición es buena, en sus ratos libres sale a caminar y a recrearse con su hija.

- Su atención medica periódica, la realiza en el hospital de La Esperanza, y acude a todas las citas que le da el médico.

- Su última vacunación antitetánica la realizo en octubre del 2013

- Habitualmente no consume ningún medicamento.

- Paciente refirió que acudió al hospital, porque presentaba mucho dolor en la zona pélvica, además tenía incomodidad para estar sentada o de pie, y menciona que su enfermedad se produjo porque hacía mucha fuerza cuando era joven. La hija de la paciente refiere, que ella sabe de la enfermedad de su madre, desde hace 2 años.

- Paciente indica que en el hospital la tratan bien, y espera poder salir pronto de ahí. Pero hay un problema que a ella no le gusta, y es que le preocupa salir del hospital con sonda vesical.

- En cuanto a sus antecedentes, la paciente ha presentado 6 gestaciones, los cuales todos fueron por parto normal, atendidos en su vivienda, en Huamachuco.

- Actualmente se encuentra hospitalizad en el Servicio de Ginecología del H.R.D.T. en su 3º día pos operatorio de Histerectomía Vaginal y Colporrafia.

Diagnóstico Médico:

Prolapso Genital de IIIº

2. PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO:

Peso Actual: 49 kg Peso Anterior: 52kg Talla: 1.55 m.

Estado Nutricional (IMC): 20.4 kg/m2

- Paciente refiere que suele tener buen apetito, sin embargo últimamente ha notado cambios en su apetito, pues cuenta que antes comía 1 porción de arroz, pero por el momento come 2 a 3 cucharadas.

- Presenta problemas para masticar pero no para deglutir debido a que la prótesis que utiliza, se encuentra floja.

- No presenta inflamación o lesiones

...