COMPROMISO DE PARTICIPACION.

“AÑO DE LA PROMOCION DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMATICO “

COMPROMISO DE PARTICIPACION

APELLIDO Y NOMBRES:

D.N.I :                                                               FECHA DE NACIMIENTO :     /    /

DIRECCION:

TELEFONO:                                                        CELULAR:

E-MAIL:

DECLARACION JURADA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION VERTIDA EN ESTE DOCUMENTO ES TOTALMENTE CIERTA PARA LA PARTICIPACION EN DICHO CONJUNTO POR EL TERMINO DE 2 AÑOS, ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD EN EL CASO QUE RESULTARA FALSA Y EL NO CUMPLIMIENTO SEGÚN LA LEY Nº 25035 Y EL CODIGO PENAL VIGENTE.

                                                                                           SAÑOS CHICO,        DE ENERO DE 2014

                                   FIRMA DEL TITULAR O APODERADO

                                         DNI Nº

FICHE DE INSCRIPCION

1.-DATOS PERSONALES:

APELLIDO Y NOMBRES.-

FECHA DE NACIMIENTO.-                                                             EDAD.-

DIRECCION.-

TELEFONO.-                                                                                      CELULAR.-

SEXO.-                                                                                                 E-MAIL.-

CASA.-

ESTADO CIVIL.-

GRADO DE INSTRUCCIÓN.-

¿DE QUIEN DEPENDES ECONOMICAMENTE?.-

¿TRABAJAS? .-

¿QUIEN TE INVITO A PARTICIPAR EN ESTA INSTITUCION? .-

¿EN CASO DE EMERGENCIA A QUIEN Y DONDE COMUNICAR ? .-

                                                            DIRECCION.-                               TELEFONO.-

2.- DATOS FAMILIARES.-

NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE.-

EDAD.-                                                        FECHA DE NACIMIENTO.-

NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE.-

EDAD.-                                                          FECHA DE NACIMIENTO.-

NUMERO DE HERMANOS.-

FECHA DE INSCRIPCION.-                                        

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