CUESTIONARIO SOBRE REACCIONES ADVERSAS

CUESTIONARIO SOBRE REACCIONES ADVERSAS

Por favor,  complete este cuestionario  y devuélvalo a su Consultora de Belleza Independiente Mary Kay. La mayoría de las preguntas pueden ser respondidas con una palabra  o marcando con un círculo  la respuesta correspondiente. Si necesita más espacio, para una información más detallada, por favor utilice otra hoja.

Consultora de Belleza Independiente Tatiana Cosma                 Nº de C.B.I.: 594399

                   Unidad: Brugge                               Teléfono: 1550542784  

e-mail: Tatianasabrinna@hotmail.com                        Directora: Gladys Alfiero    

Nombre y Teléfono del cliente: Nazarena 1556306300

A. INFORMACION PERSONAL 

        1. Sexo: (MARCAR CON UN CÍRCULO)                                        2. Edad:  (MARCAR CON UN CÍRCULO)

                a. Femenino      b. Masculino                                                         a. Menor de 13          d. 35 a 69

                                                                             b. 13 a 19                e. 70 ó más        

                                                                            c. 20 a 34                                                                                                                    

        3. Color de piel: (MARCAR CON UN                                        4. Tipo de piel: (MARCAR CON UN 

                           CÍRCULO)                                                                              CÍRCULO)

                a. Blanca                                                             a. Seca

                b. Negra                                                                     b. Combinada (de normal a seca)

                c. Oriental                                                                     c. Normal

                d. Morena                                                             d. Combinada (de normal a grasa)

        e. Otra: __________                                                             e. Grasa

B. INFORMACION GENERAL

        1. Por favor formule  su pregunta y/o describa la condición en sus propias palabras:

Tuve un problema con las cremas mary kay botanical effect. Compré el set completo y empezé a utilizarlas tal Cual lo dijo mi proveedora. El problema comenzó a la semana siguiente cuando me pongo el gel refrescante

La piel comenzaba a arderme. Luego la cosa seguía empeorando ya que comenzó a escamarme la piel a tener erupción, picarme y de tono muy rojizo, consulte con mi proveedora y dijo que deje de usar el gel que siga utilizando todo .Lo demás, con miedo a que me pase lo mismo lo utilizé muy poco pero sin embargo cada vez era peor.Suspendí el uso inmediato por mi cuenta ya que me dejo toda la cara con la piel aspera, roja y con todo sarpullido y picazón.Era la primera vez que con mis 21 años utilizaba este tipos de cremas ya que antes nunca me pasó lo mismo y Me deja sin ganas de volver a utilizar unos de sus productos, ya que nose que puede volver a causarme, a raíz de todo esto, tengo que ir a la dermatóloga por todo este problema, que encima me ocupa mis espacios.Sinceramente espero que no pase a mayores y espero que mi piel vuelva a ser la de antes.

NOTA:SI SU PREGUNTA NO ESTA RELACIONADA CON EL USO DE LOS PRODUCTOS, NO NECESITA COMPLETAR LAS SECCIONES C, D, NI E. DESPUES DE LLENAR EL CUESTIONARIO, POR FAVOR DEVUELVALO A SU CONSULTORA DE BELLEZA INDEPENDIENTE.[pic 1]

SI SU PREGUNTA ESTA RELACIONADA CON EL USO DE LOS PRODUCTOS, CONTINUE EN LA SECCION C.

[pic 2]

. INFORMACION SOBRE EL USO DE LOS PRODUCTOS

        1. ¿ Durante  cuánto tiempo ha usado productos Mary Kay?______3 semanas__________________                        

        2. Por favor enumere los productos Mary Kay que estaba utilizando cuando experimentó la condición:

         _4 productos de la línea botanicall efects

        Por favor anote otros productos que haya usado ANTES de los productos Mary Kay:

      utilizaba cada tanto crema dermaglos.

D. DESCRIPCION DE LA CONDICION

     1. Areas afectadas: (MARCAR CON UN CIRCULO TODAS LAS QUE CORRESPONDAN):

        a. En toda la cara                e. Mejillas        i. Area de la nariz                m. Cuello

        b. Ojos                        f. Frente                j. Alrededor de la boca        n.  Cuero cabelludo

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