Cien años De Soledad

COMPROMISO

Yo …………………………………………, como responsable y tutor de él (la) paciente………………….………………………, por ser menor de edad asumo toda la responsabilidad en el cumplimiento del total de citas programadas y con indicaciones medicas respectivas que van de acuerdo con el tratamiento de ortodoncia, acudiendo a dichas citas en fechas programadas por la Doctora, ya que el no venir a alguna de las citas provocaría un retraso perjudicial para él (la) paciente y por ende un mal tratamiento, por lo que la Dra. Melvy Álvarez no se responsabilizará por los daños y perjuicios que se podrían ocasionar al incumplimiento de las citas médicas.

También me comprometo a pagar en fecha acordada y de manera oportuna la suma de Bs…….….; de manera que asegure el tratamiento completo del paciente.

Durante el tratamiento el paciente no deberá comer cosas duras, no jalar carnes ni romper ningún objeto con sus dientes, no realizar deportes bruscos que pudieran causar golpes o lesiones a nivel de la cavidad oral.

Cabe hacer notar que por perdida de algún o algunos brackets ortodóncicos, él (la) paciente deberá cubrir el costo por bracket extraviado, siendo esta la suma de Bs.- 100.- Por bracket. Así también por no seguir las recomendaciones médicas antes descritas, se desprendiera alguno de los brackets deberá nuevamente ser reacondicionado por la Doctora con un costo adicional por bracket desprendido de Bs.- 50.- ya que el costo del tratamiento no contempla estos costos.

Por razones de seguridad y garantía médica el paciente no deberá recibir tratamiento por terceras personas sin previa autorización de la Doctora; ya que si esto ocurriera no existirá responsabilidad de la Doctora por iatrogenias que pueda sufrir el tratamiento.

El tratamiento ortodóncico no cubre extracciones de tercer molar ni otras curaciones adicionales durante el tiempo que dure el tratamiento.

Por todo lo anteriormente descrito y en constancia de mi conformidad firmo al pie de este documento.

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FIRMA DEL RESPONSABLE

CI:…………..…..…Exp….

Cochabamba…....., de……………………….., de 201…..

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