ANALISIS DEL MANUAL DE ACREDITACION

AMBITO

CARACTERISTICAS

E.M. QUE APLICA

FUNDAMENTO

REQUISITOS

DIAGNOSTICO

LOCAL

BRECHAS

GESTIÓN DE LA CALIDAD

CAL 1.2

CAL  N°1 Aplica

Documento institucional que respalda la información.

CUMPLE

CAL  N°2 Aplica

Se encuentran establecidas las metas de calidad en documento institucional.

CUMPLE

NO HAY

GCL

GCL 1.2

E.M. N°1 (1,3,4,5,6) Si aplica

14 (CONTAR CON CADA PROCEDIMIENTO DESCRITO CON SU RESPECTIVO RESPONSABLE)

CUMPLE

E.M. N°2 Si aplica

El servicio de la Unidad de Oncología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, cuenta con indicador y umbral de cumplimiento en la atención de enfermería.

E.M. N°3 Si aplica

Existe constancia de Evaluación periódica, con documento institucional que lo respalda.

CGL 1.4

E.M. N°1 Si aplica

 Esta descrito en un  documento el protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzada y se han definido los responsables de su aplicación.

Los  responsables de la reanimación básica serán los antes señalados. Mientras que en la reanimación avanzada será el equipo Institucional de reanimación cardiopulmonar avanzada y profesionales de la Salud de las Áreas Criticas. En el caso de Pediatría existe Protocolo de Junio del 2015, el cual es de responsabilidad de médicos de neonatólogía y  matronas neonatologas.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

CGL 1.5

E.M. N°1 Si aplica

Está descrito en un documento de carácter institucional los criterios clínicos de ingreso y egreso a cada Unidad de Paciente Crítico y se ha definido los responsables de su aplicación.

La responsabilidad sobre la gestión de la unidad recae en los Jefes Técnicos (JT), uno de los cuales asume además la Jefatura general de la UP.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

CGL 1.7

E.M. N°1 Si aplica

El servicio cuenta con documento institucional con la indicación de transfusión.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

CGL 1.9

E.M. N°1 Si aplica

Existe documento que contiene los verificadores del elemento medible.

La responsabilidad de la aplicación de tal procedimiento recae en Médicos, Enfermeras/Matronas, Técnico de enfermería(cada uno con funciones claramente definidas )

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

E.M. N°2 Si aplica

Elemento medible que se puede verificar con documento institucional.

El indicador definido es %  de pacientes en agitación psicomotora que cumplen registros a 20, 40, 60 y 120 minutos de iniciada la contención ,de ausencia de lesión en el sitio de sujeción o a distal, saturación de o2,(FR) y PA.

Para este indicador se espera un cumplimiento mayor o igual a 80%.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo.

E.M. N°3 Si aplica

El servicio cuenta con verificadores que dan cuenta de la evaluación periódica.

Se medirá trimestralmente el indicador.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

E.M. N°4 Si aplica

 Se constata adecuado procedimiento de contención física y/o la presencia de los elementos necesarios para realizar el procedimiento.

Personal de enfermería es encargada de aplicar programa de evaluación y mejoría de contención física.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

GCL 1.10

E.M. N°1 Si aplica

Cuenta con Protocolo para la atención de pacientes con intento de suicidio.

Los responsables son:

Médicos de la unidad de emergencia (manejo inicial del paciente, indicar la hospitalización).

Médicos de UPC.

Médicos residentes de clínica psiquiátrica universitaria.

Médicos especialista.

Personal de enfermería de las unidades señaladas.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

GCL 1.12

E.M. N°1 Si aplica

El HCUCH,  posee el documento de carácter institucional.

Cuenta con documento para el proceso de identificación de paciente con compromiso de conciencia.

E.M. N°2 Si aplica

Elemento medible que aplica al servicio y que se detalla en documento institucional.

Se ha definido un umbral de cumplimiento de mayo o igual a 90.

Con el siguiente Indicador: % de pacientes hospitalizados  que portan brazalete  de identificación con los datos establecidos.

Existe documento que detalla los verificadores de umbral de cumplimiento.

E.M. N°3 Si aplica

Si existen los datos con la evaluación periódica correspondiente.

E.M. N°4 Si aplica

Elemento medible que aplica y se constata con el verificador correspondiente.

Identificación de cada paciente en el servicio de oncología de acuerdo a lo que establece documento institucional.

Se constata que hay pacientes hospitalizados

CGL 2.2

E.M. N°1 Si aplica

Existe en el HCUCH los documentos para medidas de prevención de Eventos Adversos.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

E.M. N°2 Si aplica

 El umbral de cumplimiento definido de Prevención de UPP son  de  80 %. con un margen de error de un 10 % y de un 95 % de confianza.

Para la guía de Administración de Medicamentos el umbral definido es de 95% con un margen de error de un 10 % y un 95 % de confianza.

En la guía de Prevención y Manejo de cumplimientos es de mayor o igual al 80%. de Caídas. El umbral

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

E.M. N°3 Si aplica

Se deja constancia en las pautas y los datos obtenidos en cada periodo.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

CGL 2.3

E.M. N°1 Si aplica

Existe documento que contiene los procedimientos de vigilancia de los eventos adversos asociados a la atención.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

E.M. N°2 Si aplica

Existen registros mediante reportes de los eventos adversos.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

E.M. N°3 Si aplica

Se constata análisis de eventos centinela.

Los eventos centinelas ocurridos, deben ser notificados en un plazo de 24 horas desde su pesquisa.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

GCL 3.3

E.M. N°1 Si aplica

El documento correspondiente lleva por nombre “Practicas para la prevención de infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS). Norma de precauciones estándar” Hospital Clínico Universidad de Chile, vigente desde el 31/05/2011, siendo la persona responsable  Dra. Marcela Cifuentes D.

En dicho documento se especifican las medidas de prevención de IAAS que consideran :

1.Precauciones estándar:

2.Aislamientos:

5.Prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos

6. Uso de antisépticos y desinfectantes.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo

E.M. N°2 Si aplica

 Se han  definido Indicadores y umbrales de cumplimiento

-Indicador: Porcentaje de oportunidades de higiene de manos en alguna de las oportunidades definidas.

.Umbral mayor o igual a 75%.

-Indicador: Porcentaje de cumplimiento en las medidas definidas en la implementación de precauciones especificas.

-Umbral: Mayor o igual a 80%.

-Indicador: Porcentaje de cumplimiento de las medidas definidas como criticas para la mantención del CVC.

-Umbral: Mayor o igual a 80%.

-Indicador: Porcentaje de cumplimiento de las medidas definidas como criticas en el uso de antisépticos y desinfectantes.

-Umbral: Mayor o igual al 80%.

-Indicador: Porcentaje de cumplimiento en el uso de guantes de procedimiento o estériles al manipular fluidos corporales.

-Umbral: Mayor a 80%.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo.

E.M. N°3 Si aplica

Las jefaturas de los servicios clínicos y de apoyo y  son los  encargados de aplicar las pautas de supervisión en forma programada. Los resultados son publicados en forma trimestral.

Se verifica, el mantener y cumplir este  elemento medible en el tiempo.