ANTAGONISTAS DE FOLATO

ANTAGONISTAS DE FOLATO

Caso 3 Paciente masculino de 33 años de edad con dermatosis localizada que afectaba la extremidad superior derecha, en la mano (dorso del quinto dedo) y el codo (región ipsilateral). La dermatosis se constituía por placas eritematoescamosas, con nódulos y úlceras milimétricas; la placa del dedo medía 0.8 x 1.2 cm y la del codo, 4 x 3.5 cm (figura 1E). La lesión tenía una evolución crónica, de nueve meses, que apareció posterior a una cortadura en el dorso del quinto dedo de la mano derecha, cuando realizaba el mantenimiento de un tanque de piscicultura; tres a cuatro semanas después refirió inflamación en el dorso del antebrazo y el codo, con posterior aparición de la lesión en el codo. Se realizó una biopsia que reportó, en la dermis superficial, un proceso granulomatoso de tipo tuberculoide. Las tinciones especiales (Ziehl-Neelsen) no reportaron más datos. Se inició tratamiento con minociclina (100 mg/ día) y trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg/800 mg/12 h) durante un mes, con lo que se obtuvo curación completa de la dermatosis (figura 1F).

Discusión Mycobacterium marinum es una micobacteria cosmopolita que origina el granuloma de las peceras. Su manifestación clínica es bien definida, pues se distingue por una placa nodular, eritematosa y ulcerada, cuyo sitio de aparición es en el área de inoculación, posterior a un periodo de incubación de dos a tres semanas.4,5 En algunas ocasiones, la dermatosis puede tomar una distribución lineal y seguir el trayecto de los vasos linfáticos (distribución esporotricoide), u originar lesiones más graves y afectar los tejidos profundos, lo que resulta en artritis, tenosinovitis u osteomielitis, esta última suele afectar a pacientes inmunocomprometidos.7 El diagnóstico se establece con base en la historia clínica (antecedente de contacto con peceras o agua contaminada con M. marinum, topografía y morfología características) y el estudio de histopatología compatible con granuloma tuberculoide; en algunas ocasiones pueden encontrase bacilos con tinciones especiales; cultivo de Lowenstein-Jensen con desarrollo de M. marinum (aunque es difícil su crecimiento, porque no lo hace a 37 °C, como M. tuberculosis). También puede efectuarse la reacción en cadena de la polimerasa para detectar el ADN de la micobacteria o, bien, PCR por análisis de restricción para detectar proteínas de choque térmico (Hsp65).2,5,8 El tratamiento de elección del granuloma de las peceras no está bien establecido. La enfermedad puede curarse de manera espontánea, en un periodo de uno a seis años. El tratamiento con antibióticos disminuye los signos e incluso acelera la curación; sin embargo, no hay estudios comparativos que indiquen cuál es el esquema ideal y su tiempo de duración. La duración del tratamiento debe ser, en general, de seis semanas a seis meses para lesiones superficiales, y de 6 a 18 meses para lesiones profundas o en pacientes inmunodeprimidos.6 El tratamiento con mayores ventajas del granuloma superficial incluye: rifampicina, rifabutina,9 trimetoprimsulfametoxazol, doxiciclina, minociclina,10 claritromicina, incluso en monoterapia. Para la forma profunda se prescribe la combinación de los anteriores; las más exitosas comprenden: claritromicina, rifampicina y etambutol e isoniazida, rifampicina y etambutol.11,12 Con frecuencia se ha asociado a las recidivas con tratamientos cortos (menos de un mes).9 En este estudio se reportaron dos casos cuyo tratamiento consistió en minociclina, con una buena respuesta después de tres meses; sin embargo, se observó que al combinarla con trimetoprim-sulfametoxazol, se reduce no sólo la dosis de minociclina a la mitad, con disminución subsecuente de los efectos secundarios y el costo, sino también el tiempo de respuesta, con lo que se obtiene curación clínica de la dermatosis y sólo permanecen lesiones residuales. Aunque la cantidad de pacientes fue pequeña, es posible sugerir un efecto sinérgico de la minociclina con el trimetoprim-sulfametoxazol, y considerar dicho esquema un tratamiento de primera elección en pacientes con granuloma de las peceras de reciente diagnóstico o con resistencia a la monoterapia.

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