Alteraciones en la acomodacion

Alteraciones en la acomodación[pic 1]

• La acomodación esta a cargo del cristalino en base a las modificaciones al musculo ciliar, el cual se contrae las fibras zonulares se relajan y el cristalino se abomba por lo que disminuye su radio de curvatura y aumenta el poder de refracción, esto permite que el paciente puede ver mejor de cerca y eso sumado a la sinquinesis acomodación convergencia miosis va a permitir que el paciente tenga cierto grado de convergencia producida por su acomodación.
• Vamos a tener diferentes tipos de convergencias y una de ellas es la asociada a la acomodación.

• Alteraciones de la acomodación que produzcan estrabismo, no son tratadas quirúrgicamente sobre el elemento acomodativo(esto quiere decir que los pacientes que tienen endotropias acomodativas puras el tto no es total quirúrgico , es parte quirúrgico parte refractivo dependiendo del grado de alteración del paciente. Ejm : ET acomodativas puras correcion con lentes y tto ortoptico entre medio, si es ET parcialmente acomodativa correcion quirúrgica primero y luego derivación a tto ortoptico, si es ET acomodativa con R/CA alta necesitara los dos tipo de tto dependiendo que tan alta esta su relación acomodación convergencia.

• En alteraciones de este tipo está indicado el TOP, basado en gafas y evaluación motora posterior.

OBJETIVOS DEL TTO

• Evitar la desviación pl y pc(si tiene ET acomodativa pura la misma desviación se presentara pl y pc, si yo corrijo al paciente con lentes va a desaparecer la desviación).
• Mantener buena AV binocular y monocular(esto ya sea con cc del paciente y después del TTO vamos a pedirle al paciente que converja y acomode a su voluntad).
• Comprobar visión binocular con la AV pc.(con la tabla de jeager o tabla métrica).
• Obtener corrección óptica con prescripción mínima si la HMT sobrepasa las +3,00 Dp.(esto principalmente para pacientes que tienen HMT altas mayores a +3,00 Dp tratamos que alfinal del tto la correcion sea lo mas bajo posible cerano o menor a +3.00 Dp, y en pacientes que tienen HMT bajas menos correcion deberían necesitar, la finalidad de esto es que acomoden sin converger y converjan sin acomodar).
• Enseñar al paciente a controlar voluntariamente su estrabismo mediante una visión borrosa(que no acomoden tan profundamente como lo hacen con sus lentes).
• El objetivo final del TTO es reducir el valor del lente que el paciente necesita y vamos a provocar que acomode y converja de voluntad.

Fisiopatología de las alteraciones Acomodativas

• La acomodación se presenta cuando queremos observar un objeto con la retina tratamos de enfocar un punto totalmente nítido se produce una sinquinesis donde el paciente acomoda y se puede enfocar justo en la fóvea,mientras que la convergencia permite mantener los ejes visuales para que aun estimule puntos correspondientes y pueda mantener la estereopsis.
• La acomodación determina que una imagen fijada por cada ojo sea focalizada en Retina.
• La convergencia permitirá mantener los puntos retinales correspondientes.
• Estas dos características permite que el paciente se relacione con la convergencia acomodativa por acomodación, si el paciente tiene un correspondencia alta debería esperarse una ET o E dependiendo de la sensorialidad que ya tenga el paciente, ejm: si el paciente tiene una E para lejos y tiene una R/CA alta que esperaría pc que fuese mayor dependiendo de su alteración de la amplitud de fusión podría ser ET o E de mayor amplitud dependiendo si puede o no fusionar.
• Se estima que para 1Dp de acomodación se producen 6Dp de CA en un emétrope. (Prieto-Diaz, pág. 187).( si esque esta elavado mucha mayor convergencia por acomodación que presente).

Relación CA/A

Expresa la magnitud de la convergencia acomodativa (CA) que surge por cada dioptría de acomodación (A).

Características:

• Se mantiene constante durante los primeros años de vida.(puede ser mayor cuando son más pequeños y no se modifica si no es por cirugía, con TTO ortoptico lo que se busca es que sea cosnciente de esta relación , sino se va a cirugía y se va a TTO ortoptico nuevamente).
• La Convergencia acomodativa depende de:

• valores de la relación CA/A (heredado)(asociado a la acomodación del paciente).
• Acomodación requerida (distancia focal del objeto de fijación e HMT del paciente(si el paciente tiene mayor HMT mayor será su acomodación si trata de ver algo de cerca y mayor convergencia tendrá el paciente).( si tenemos un paciente con la R/CA alta y además tiene HMT, si quiere mirar algo de lejos no va a estar funcionando su R/CA porque eso se presenta más que nada de cerca si yo quiero que este paciente HMT mire algo de cerca va a producir mayor acomodación porque tiene esa relación alta y eso produce también que tenga mayor convergencia).

• Diversos métodos de obtención de la R/CA (gradientes/heteroforeas/método de la recta de las forias aproximado)
• Medir la RCA/A también permitirá mantener el control en pacientes con tratamiento de ciclotónicos o mioticos.( si tenemos un paciente que tiene un endodesviacion hay que medir la Relacion CA/A el método mas seguro para obtener esto es el de la gradiente es el mas confiable).

Método de la Gradiente

•        Fácil comprensión y aplicación en la práctica.

•        Se mantiene como la técnica más confiable.

PASOS A SEGUIR:

✓        Paciente observa a una distancia determinada (todas las mediciones pl o pc, pero siempre pc), AV >0.6 Snellen con su corrección óptica completa de HMT.

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