Amenorrea

Hiperprolactinemia

La prolactina (PRL) es una de las hormonas anterohipofisarias cuya molécula se compone de 198 residuos aminoacídicos con 6 hemicistinas como característica principal, su secreción es pulsátil y circadiana, los valores más elevados se encuentran en la fase "nom-REM" del sueño y durante la fase luteal del ciclo menstrual de la mujer, así como durante la vida fetal a partir de la semana 30 y hasta la primera semana de recién nacidos.

La secreción inadecuada de PRL puede producir en la mujer alteraciones del ciclo menstrual, trastornos de la ovulación, infertilidad y galactorrea. Así surgieron, según el trastorno clínico relacionado con su aparición, varios síndromes identificados por el nombre de los primeros que los describieron, como son: el síndrome de Chiari-Frommel, cuando la triada aparecía después del parto, sin la presencia de tumor hipofisario; cuando el cuadro clínico se presentaba espontáneamente sin tumor hipofisario demostrable se denominó síndrome de Ahumada-Del Castillo y síndrome de Forbes-Albright al aparecer los síntomas asociados a tumor hipofisario.3 En la actualidad se prefiere no utilizar estos términos y agruparlos bajo el nombre genérico de hiperprolactinemia.

(Vance ML, Thorner MO, 1989:408-18.)

EFECTOS DE LA HIPERPROLACTINEMIA SOBRE EL HIPOTALÁMO Y LOS OVARIOS

La hiperprolactinemia ocupa un lugar de importancia entre las causas de trastornos de la ovulación e infertilidad en la mujer; aunque no se conoce con exactitud el mecanismo por el cual se produce, se plantea que los altos niveles de PRL en sangre, podrían provocar anovulación por bloqueo del pulso de la hormona luteinizante (LH) y por interferencia en el efecto del mecanismo de retroalimentación positiva del estradiol (E2) al nivel hipotalámico, mediante el bloqueo de los receptores de estrógenos. En el ovario, la hiperprolactinemia puede provocar disminución del número o de la afinidad de los receptores de LH en el cuerpo lúteo, lo cual se asocia a una disminución en la producción y secreción de progesterona y podría explicar el hallazgo clínico de mujeres infértiles con deficiencia de la fase luteal y niveles bajos de progesterona.

(Andino N, Bidot C, Machado AJ, 1990:51-98.)

CAUSA

Existen múltiples situaciones en las cuales los niveles de PRL se elevan de forma transitoria o permanente; cuando esto se produce por causas como: el sueño, el embarazo, la lactancia, la manipulación de la mama, la anestesia, el ejercicio, la cirugía y el coito con orgasmo, estamos en presencia de causas fisiológicas de hiperprolactinemia.

El tumor hipofisario productor de PRL es el más frecuente de los tumores de esta glándula y por tanto, al diagnosticar una hiperprolactinemia constituye una obligación buscar su presencia. También debemos investigar otras causas que incrementan las cifras de PRL, como son: el uso de psicofármacos, estrógenos u otros medicamentos, la presencia de hipotiroidismo primario. En este último se produce una hiperplasia de las células hipofisarias como respuesta a la acción de la TRH que no sólo estimula a las células tirotropas sino también a las lactotropas lo cual explicaría, la existencia de hiperprolactinemia. Se ha descrito además esta entidad en pacientes con hipotiroidismo subclínico y asociación de hipotiroidismo primario y tumor productor de PRL en un mismo paciente. Recientemente se comunicaron casos de hiperprolactinemia con aumento de tamaño de la silla turca, en los cuales hubo exposición prenatal al dietiletilbestrol y se sugirió una posible relación causal. La hipofisitis linfocítica también se ha descrito entre las causas de hiperprolactinemia, por sí sola o asociada a otras endocrinopatías "linfocíticas" como la tiroiditis linfocítica, enfermedad de Hashimoto y paratiroiditis. Otros han hallado hiperprolactinemia en pacientes con tumor dermoide del ovario, en el curso de leucemia mieloide aguda, en la esclerosis múltiple, en la psoriasis y en el lupus eritematoso sistémico; así como la enfermedad de Cushing, por un tumor mixto productor de ACTH y PRL.

(Andino N, Bidot C, Machado AJ, 1990:51-98.)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La amenorrea y la galactorrea son las manifestaciones más importantes para sospechar una hiperprolactinemia desde el punto de vista clínico, pueden aparecer después de un embarazo o sin relación con éste. La amenorrea secundaria es el trastorno menstrual más llamativo para el diagnóstico clínico, pero la oligomenorrea, la amenorrea primaria y la hiperpolimenorrea son otras manifestaciones de la esfera ginecológica que se presentan con frecuencia.

La galactorrea puede ser unilateral o bilateral, espóntanea o presentarse sólo por la manipulación de la mama, pero su ausencia no niega la hiperprolactinemia ni su presencia la afirma. Cuando la galactorrea aparece asociada a amenorrea secundaria o primaria, el diagnóstico de hiperprolactinemia es muy probable y la posibilidad de un tumor hipofisario es mayor que si aparecieran estos síntomas aislados.

En las pacientes adolescentes, los síntomas más frecuentes son amenorrea (primaria o secundaria), cefalea, retraso puberal, galactorrea y alteraciones del campo visual, y en ellas la causa tumoral aparece con mucha frecuencia, lo cual se trata de explicar por un aumento de los estrógenos en la adolescencia, así como la influencia de opiáceos endógenos, sustancias "TRH-similes", péptido intestinal vasoactivo (VIP), histamina, sustancia P, neurotensina y bombesina, que están involucrados en la génesis de estos adenomas en la edad infanto-juvenil.

(Andino N, Bidot C, Machado AJ, 1990:51-98.)

La cefalea es otro síntoma común, las pacientes lo describen como penetrante, de tipo frontal, debajo de los ojos; es más frecuente cuando la causa de la hiperprolactinemia es un prolactinoma, aunque puede ser expresión directa del estado hiperprolactinémico sin que necesariamente exista un tumor hipofisario productor de PRL. Este síntoma suele mejorar después del tratamiento. Otros síntomas, que en ocasiones refieren las pacientes, son la dispareunia y disminución de la libido o frigidez. El síndrome de tensión premenstrual puede estar presente, así como trastornos del campo visual, que cuando aparecen hacen sospechar la causa tumoral por extensión supraselar y compresión del quiasma óptico.

La hiperprolactinemia puede acompañarse de una caída importante de los valores de estrógenos en la primera fase del ciclo menstrual y provocar un hipogonadismo que, de mantenerse, puede conducir a una osteoporosis.

En una mujer aparentemente normal cuyo único problema es la infertilidad o simplemente los antecedentes de abortos espontáneos repetidos antes de las 12 sem, como expresión de un defecto de la

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