Anatomia y fisiologia de higado

Anatomía y fisiología de hígado

SKANDALAKIS

Anatomía topográfica

• Relaciones de la superficie diafragmática:

1. Porción superior: diafragma, pleura, pulmón derechos, pericardio, corazón, pleura y pulmón izquierdos.
2. Porción posterior: diafragma, costillas inferiores, surco de la vena cava inferior y la mayor parte descubierta del hígado y diafragma.
3. Porción anterior: diafragma, rebordes costales, apéndice xifoides del esternón y pared anterior del abdomen. Aquí el borde inferior del hígado tiene 2 escotaduras:

• Una profunda: indica el sitio del ligamento redondo.
• Una superficial: corresponde a la vesícula biliar.

1. Porción derecha: continuación de la posterior, diafragma, pleura, pulmón derechos, costillas 7° y 11°.

• Relaciones de la superficie visceral, se relaciona de derecha a izquierda:

1. Flexura hepática y parte del colon transverso derecho.
2. Peritoneo hepatorrenal, riñón, glándula suprarrenal derechos quien está en contacto con el hígado descubierto.
3. Vesícula biliar.
4. 1er y 2da porción del duodeno.
5. Esófago.
6. Lóbulo izquierdo en contacto con estómago.

Reflexiones peritoneales y ligamentos del hígado

• Hígado unido a pared anterior del abdomen y superficie inferior del diafragma por → ligamentos falciforme, redondo y coronario.
• El peritoneo se refleja en dos hojas separadas → Ligamentos coronario anterior y posterior.

• Entre los anteriores: está en área donde el diafragma está en contacto con el hígado sin peritoneo = área desnuda. 
• Las dos hojas del ligamento coronario forman:

• Del lado izquierdo → Ligamento triangular izquierdo.
• Del lado derecho → Ligamento triangular derecho.

• Parte anterior forma pliegue = ligamento falciforme, entre sus dos hojas se encuentra la vena umbilical izquierda embrionaria quien forma → Ligamento redondo del hígado.
• Los ligamentos falciforme y redondo, forman la fisura obvia quien separa los lóbulos izquierdo y derecho.
• Entre la fisura y el lecho de la vesícula biliar está situado el lóbulo cuadrado, quien está separado del lóbulo caudado por la fisura transversa o hilio hepático.

• En el hilio hepático el peritoneo del hígado forma el epiplón menor que en la curvatura menor del estómago es el ligamento gastrohepático y 2.5 cm de duedeno ligamento hepatoduodenal.
• Margen derecho de epiplón menor tiene: arteria hepática, vena porta y colédoco.

Morfología del hígado

• Dos lóbulos derecho e izquierdo verdaderos del hígado.
• Las venas hepáticas no siguen división.
• Superficie visceral que separa los lóbulos pasa por abajo por el lecho de la vesícula biliar y por arriba la fosa de la VCI.
• El lóbulo izquierdo verdadero consiste en un segmento izquierdo interno y uno externo (lóbulo aparente de los anatomistas antiguos).

• Cada segmento se divide en subsegmentos superior e inferior.

• Lóbulo derecho se divide en segmentos anterior y posterior por línea imaginarias (fisura intersegmentaria).

• Cada segmento se divide en subsegmentos superior e inferior.

• Lóbulo caudado en contacto con el lado izquierdo de la VCI, tiene drenajes derecho e izquierdo y se divide en:

• Porción derecha.
• Porción izquierda.
• Apéndice caudado.

• Conductos biliares, arterias hepática y venas porta vienen de ramas principales, derecha e izquierda. El lóbulo lo drenan las venas hepáticas.
• Lóbulo cuadrado localizado entre la vesícula biliar y el ligamento falciforme, es segmento interno del lóbulo izquierdo y se relaciona con el píloro y la primera parte del duodeno.
• La vena hepática media separa los lóbulos derecho e izquierdo y hay comunicación entre las arterias, venas y conductos derechos e izquierdos (anastomosis).
• El conducto segmentario derecho anterior o posterior cruza la línea media para penetrar en el conducto hepático izquierdo.

Anomalías

• La anomalía hepática más común es → disminución del tamaño del lóbulo izquierdo.
• Tiene lóbulos accesorios.
• El más notable es el lóbulo de Riedel, una lengua alargada del hígado que va del lóbulo derecho al ombligo.

Riego del hígado

• Recibe sangre de la arteria hepática y la vena porta.
• Arteria hepática:

• Proporciona 25% riego hepático y 50% de oxígeno.
• Proviene del tronco celiaco y se divide en derecha e izquierda, antes de penetrar en el hígado.
• Una arteria hepática aberrante proviene de otro vaso y es un trayecto anormal.
• Arteria aberrante accesoria riega segmento hepático y también esta un arteria hepática normal.
• Arteria aberrante de reemplazo: es el único riego del segmento.
• En el hilio hepático, la arteria hepática derecha pasa atrás del colédoco en 85-95% de las personas.
• La izquierda riega la totalidad del lóbulo izquierdo del hígado o solo el segmento izquierdo externo, mientras que el interno recibe de la de la arteria hepática derecha.
• Las arterias siguen el trayecto de los conductos biliares y se dividen en:

• Lóbulo derecho: anterior y posterior.
• Lóbulo izquierdo: externa e interna.

• A su ligadura produce:

• Circulación colateral translobar y subcapsular.
• Isquemia en 24 horas.
• Si es proximal, las arterias gástrica derecha y gastroduodenal conserva el flujo sanguíneo hepático.
• Siempre se acompaña de colecistectomía.

• Vena porta: 

• Proporciona 75% flujo sanguíneo y 50% oxígeno.
• Se origina de la confluencia de las venas mesentéricas superior y esplénica atrás del páncreas, 1/3 de personas tiene la mesentérica inferior.
• Hacia arriba recibe la vena gástrica izquierda, quien se divide en ramas derecha e izquierda en el hilio hepático.
• Del lado derecho los vasos porta siguen el patrón de las arterias hepáticas y conductos biliares.

• Vena porta derecha: se divide en anterior y posterior y cada uno de ellos en ramas superior e inferior, envía rama al lóbulo caudado.
• Vena porta izquierda: es más pequeña y larga que la derecha, se divide en interno y externo y cada uno de ellos en superior e inferior envía rama izquierda al lóbulo caudado.
• El vaso interno tiene una dilatación = porción umbilical. Quien representa el orificio del conducto venoso embrionario obliterado.

• La comunicación intersegmentaria proviene de sinusoides hepáticos y lóbulos adyacentes.
• Si se disminuye flujo sanguíneo porta aumenta de arteria hepática pero lo contrario no.
• Ligadura de vena porta provoca atrofia.
• Ligadura de la arteria hepática y vena porta lobares origina atrofia sin necrosis.

Venas hepáticas

• Situadas en los planos que separa los lóbulos y segmentos.
• Son intersegmentarias.
• Vena hepática derecha drena:

• Ambos segmentos posteriores.
• Segmento anterosuperior.
• Se localiza en la fisura segmentaria derecha.

• Vena hepática media drena:

• Segmento anteroinferior.
• Segmento inferior interno.
• Se localiza en la fisura lobar principal.

• Vena hepática izquierda drena:

• Conducto venoso.
• Segmento izquierdo externo.
• Segmento superior interno.
• Localizado en la porción superior de la fisura segmentaria izquierda.

• Venas hepáticas media e izquierda: 

• Forman un tronco común cuando penetran en la vena cava a menos de 1 cm

• Venas mayores se dividen según la longitud de la vena, tributarias o ausencia y la disponibilidad para ligadura.

Linfáticos del hígado

• Linfáticos superficiales:

1. Se encuentran en la superficie del hígado, en el tejido conjuntivo subyacente.

• Linfáticos profundos:

1. Ganglios frénicos medios derechos del diafragma.
2. Ganglios del hilio hepático.
3. Llevan la mayor cantidad de linfa hepática.

• Espacios perihepáticos:

1. Subfrénico
2. Subhepático

VILLALOBOS

Anatomía de superficie

• El hígado tiene forma de prisma triangular, ocupa el hipocondrio derecho debajo de la parrilla costal, va del 5° espacio intercostal derecho al nivel de la línea medioclavicular hasta el reborde costal.
• Mide 2-15 cm de alto y 15-20 cm transversalmente.
• Pesa 1800 en hombres y 1400 en mujeres es el 2.5% del peso corporal.
• Cubierto por la cápsula fibrosa de Glisson.
• Esta fijo por los ligamentos coronarios, triangulares izquierdo y derecho y el ligamento falciforme quien conecta el hígado al diafragma y a la pared abdominal anterior y es el encargado de dividir en lóbulos izquierdo y derecho.
• Lóbulo caudado es la porción del lóbulo derecho anterior, delimitado a la derecha por la vesícula biliar y a la izquierda por la incisura umbilical.
• Ligamento hepato-yeyunal envuelve arterias, venas y linfáticos, dentro de la porta hepatis.
• Los lóbulos son del mismo tamaño en un 7% y de mayor tamaño el izquierda en un 4%.

Anatomía segmentaria

• Clasificación topográfica: lóbulos derecho, izquierda, caudado y cuadrado.
• Se divide en 8 segmentos con base a la irrigación y distribución de conducto linfático de acuerdo a la nomenclatura de Couinaud:

• Segmento l: comienza en el lóbulo caudado y el resto.
• Segmentos del ll al Vlll: se ubican desde la izquierda a la derecha.

Embriología

• Emerge del divertículo hepático del intestino anterior durante la 4ta semana de gestación.
• La yema hepática se divide en cordones por los sinusoides.
• El conducto biliar común, los hepáticos derecho e izquierdo y la vesícula se desarrollan de la región del tallo del divertículo hepático.
• Hacia el 3er mes de gestación el hígado ocupara la mayor parte de la cavidad abdominal.

Grandes vasos del hígado. Circulación hepática

• 25% del gasto cardíaco total.
• Vena porta del 60 al 70% del flujo sanguíneo hepático.
• Arteria hepática del 30 al 40%. Ambas penetran por el porta hepatis.
• Parénquima hepático se abastece por 450000 ramas terminales del sistema porta.
• La sangre venosa portal ingresa al parénquima por las vénulas septales.

Vena porta

• Lleva sangre del tracto digestivo, bazo, páncreas y vesícula.
• Se forma por la vena mesentérica superior y la vena esplénica, que drenan directamente en la vena cava o en la vena renal izquierda.
• La vena lobar izquierda da ramas al lóbulo cuadrado y al caudado.
• Si hay trombosis la vena no crece y en la edad adulta aparece como cordón fibroso.
• Trombosis del eje esplenoportal cuando la trombosis se extiende a la vena esplénica, a la vena mesentérica superior e inferior.
• Sitio más común de obstrucción es a nivel de la formación de la vena porta (90%), y obstrucción total del eje esplenoportal 10%.
• Frecuencia de trombosis 1%:

• 30% asociada con cirrosis.
• 67% asociada con neoplasia hepática primaria o metastásica.
• 10% proceso inflamatorio andominal /diverticulitis, pancreatitis o colecistitis).
• 3% asociado a sx mieloproliferativo.

Venas hepáticas

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