Apendicitis Aguda

APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta médica en los servicios de urgencia. De las posibles etiologías del dolor abdominal la apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, con una prevalencia estimada durante la vida del 7-8%. Según documentos escritos en la época de Hipócrates, se conocía que existían procesos agudos dentro del abdomen. Durante años, el dolor en la fosa ilíaca derecha se consideró causada por tiflitis, sin embargo, Reginal H. Fitiz, expuso que la causa real del cuadro era la inflamación de la apéndice vermicular y no el ciego como se pensaba, y planteó la resolución quirúrgica de la misma. Luego, Charles Mc Burney publicó 6 operaciones de apendicitis aguda, con las que describe el punto de mayor sensibilidad como una pequeña área dolorosa, (punto de Mc Burney) y definió el punto superficial para el abordaje quirúrgico. John B. Murphy, caracterizó el cuadro clínico de la apendicitis aguda; para esto describió la "Secuencia de Murphy" (dolor abdominal generalmente en epigastrio o periumbilical, asociado a fiebre, náuseas, vómitos, dolor a la presión en fosa ilíaca derecha y leucocitosis). El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y consiste en la aparición de un dolor abdominal, que finalmente se localiza en fosa ilíaca derecha, que aumenta a la palpación del punto de McBurney, y está asociado a resistencia muscular local. Si a lo anterior se le agregan los exámenes complementarios, se logra una alta precisión global. Entre un 10 y 25% de los pacientes carecen del característico dolor en la fosa ilíaca derecha, debido a la variedad de posiciones del apéndice cecal. Por la variedad de presentaciones y diagnósticos diferenciales probables, existe la posibilidad de que pacientes sean operados con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda y que finalmente no sea esta la causa del cuadro.

Epidemiología.

La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo de resolución quirúrgica. La mayoría de los estudios concuerdan en que el grupo de edad más afectado oscila entre los 10 y 19 años. Dentro de éste, los hombres resultan ser el género más afectado, con una frecuencia de 8,6 %, en comparación con un 6,7% en mujeres. Por otro lado, se han pesquisado diferencias raciales y estacionales. Las tasas de apendicitis son 1,5 veces más altas en población blanca en comparación al resto. Se ha reportado que la apendicitis aguda suele presentarse un 11,3% más frecuentemente en verano. No obstante, debido a los cambios demográficos, el aumento en la esperanza de vida y las mejores pruebas diagnósticas, se han pesquisado ciertos cambios en la epidermiología anteriormente descrita. Un estudio, observó un aumento en un 10 a 15% en la incidencia de apendicitis aguda en pacientes entre los 30 y 79 años.

CLÍNICA

Los enfermos con apendicitis aguda suelen presentar dolor focal, limitado al cuadrante inferior derecho, si bien el origen se describe como más vago, generalmente en epigastrio que se irradia posteriormente a fosa iliaca derecha (FID). No obstante, toda esta descripción clásica puede variar cuando la posición del apéndice es retrocecal, en cuyo caso puede remedar la clínica de un cólico ureteral. El dolor que empieza y persiste en la FID es menos probable que se deba a inflamación del apéndice. La causa de esta diferencia se debe a que al principio, el dolor de la apendicitis es de tipo cólico intestinal y se traslada al cuadrante inferior derecho cuando se produce la inflamación peritoneal local. Junto al dolor abdominal suelen aparecer náuseas, vómitos y pérdida de apetito. El cuadro clínico se presenta de forma diferente en las personas ancianas y en los niños. Las personas de edad muy avanzada no suelen presentar náuseas ni vómitos y sí anorexia y estreñimiento y resulta más difícil apreciar los signos de peritonismo en la palpación. En contraste, los niños pequeños pueden presentar vómitos, aunque el trastorno principal no sea gastrointestinal. Por otra parte, cuando se sospecha que el dolor se debe a otras causas tal como una hemorragia ovárica, no es razonable considerar que empieza como un dolor cólico periumbilical y resulta excepcional en la mayoría de los casos. Por tanto, en la mujer joven es muy importante averiguar en qué parte empezó el dolor y dónde lo sentía al ingresar en el hospital. Un dolor que cambia al cuadrante inferior derecho y queda localizado en esta zona es mucho más probable que indique una apendicitis aguda que un dolor difuso o iniciado en dicho cuadrante abdominal.

DIAGNÓSTICO

 • Exploración física

 - Palpación abdominal. En general, la localización de la sensibilidad dolorosa en la apendicitis depende del período de evolución de la enfermedad. Si el apéndice se perfora y se produce una peritonitis generalizada, la sensibilidad dolorosa suele ser intensa y extendida al menos hasta la mitad inferior del abdomen. En tres cuartas partes de los casos, sin embargo, el paciente se examinará antes de que esto suceda, y junto con el dolor espontáneo, existirá sensibilidad dolorosa a la exploración en la fosa ilíaca derecha.

- La presencia de defensa muscular local, sensibilidad de rebote y dolor en el cuadrante inferior derecho es sugestivo de apendicitis.

- Tacto rectal. Hay que determinar si existe dolor localizado en el lado derecho del recto, dolor que sólo es significativo si está ausente en el lado izquierdo. El dolor producido en el abdomen por el examen rectal es más importante que un dolor en la región perianal. Por tanto, el examen se deberá comenzar en el lado izquierdo y, si no provoca dolor, se continuará en el lado derecho. Si esta última maniobra causa dolor, la prueba es positiva, lo que sucede en un 25 % de los casos.[pic 1]

 - Otros signos clínicos. A lo largo de los años se han descrito un gran número de signos clínicos en lo que a exploración abdominal se refiere (Rovsing, psoas, Blumberg etc.), que fueron descritos al inicio del capítulo. Se detectan con mayor frecuencia en los casos de apendicitis aguda que en otras circunstancias, pero su presencia no aporta más datos de los que ya se desprenden de los explicados con anterioridad.

• Exámenes complementarios En la valoración de un caso sospechoso de apendicitis disponemos de cuatro pruebas importantes:

1. Recuento de leucocitos: la leucocitosis no suele ser muy marcada, salvo en las apendicitis complicadas, gangrenosas o perforadas.

2. Radiografía simple de abdomen: en ocasiones permite observar un apendicolito. En casos evolucionados con plastrón inflamatorio pueden verse asas de intestino delgado distendido y con patrón de obstrucción intestinal.

3. Análisis de orina: es útil para diferenciar las infecciones del tracto urinario. No obstante, en apendicitis de localización retrocecal, pueden aparecer también leucocitos y hematíes en la orina, por transmisión del proceso inflamatorio al retroperitoneo. A menudo resulta difícil determinar el grado de afectación local que existe en la apendicitis aguda. La evolución hacia una forma gangrenosa o perforada determina un mayor número de complicaciones locales tras la intervención quirúrgica.

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