Apendicitis aguda Tipos de dolor

 Apendicitis aguda.

El apéndice cecal que prácticamente termina en la convergencia del ciego y está ubicado en general en la fosa iliaca derecha.

Apendicitis: inflamación de la apéndice cecal, por obstrucción de la luz y puede deberse a múltiples factores.

Embriológicamente se desarrolla a partir de la octava semana, en este momento se pueden dar anomalías como la agenesia de la apéndice, doble apéndice o apéndices sumamente largos, apéndice en otro lugar diferente a la fosa iliaca derecha por rotación anormal de los órganos abdominales por ejemplo en la fosa iliaca izquierda.

El ciego puede quedar en determinado momento en la pelvis o puede ser que la fijación del ciego quede sub hepática presentando la sintomatología en el hipocondrio derecho pudiendo confundir con un cuadro de colecistitis.

Cuando el ciego está en la fosa iliaca derecha, el apéndice puede tener diferentes orientaciones, normalmente la convergencia de las 3 tenías ahí se encuentra la base de la apéndice pero la punta puede estar dirigida a diferentes áreas, es frecuente que este retro cecal, pero puede estar dirigida hacia abajo o pélvica, otra puede ser antero y reto ileal; esto tiene importancia al examinar el paciente y correlacionar la sintomatología.

Lo que nos da el dolor en la fosa iliaca derecha es la irritación de la apéndice en el peritoneo parietal pero si la apéndice esta en otro lugar diferente esta sintomatología va a ser diferente.

Tipos de dolor:

• Dolor visceral: al inicio de la patología de apéndice será difuso.
• Dolor somático: al progresar va a ser más localizado cuando la apéndice irrita el peritoneo
• Dolor referido

Puede haber una posición retro cecal y sub serosa adosado a la pared posterior del ciego.

Histológicamente la forma del órgano no es diferente al resto del intestino, un epitelio cilíndrico simple con las glándulas de lieberkuhn y mucho tejido linfático, entre más joven el paciente más de este último tejido por esto es que la hiperplasia de este tejido puede causar obstrucción. Luego tenemos las otras capas, la mucosa, la submucosa y la muscular compuesta por dos capas, la circular y la más externa y la longitudinal, y lo último que se ve es la sub serosa.

La irrigación es dada por la arteria apendicular, la apéndice también tiene un meso apéndice que nutre la apéndice y donde va la arteria apendicular que es rama de la arteria íleo cólica que a su vez es rama de la mesentérica superior.

El drenaje venoso es por la vena apendicular, rama de la vena íleo cólica y posteriormente a la vena mesentérica superior.

La apendicitis es la causa más frecuente de operación en abdomen agudo y la incidencia es más o menos de 10 por 100000 habitantes, la tasa de apendicitis es de 12% en hombres y 25% en mujeres, la mortalidad antes era alta en comparación al 1.3 % actual; de todos los pacientes un 25% esta perforada el apéndice. La tasa de diagnósticos erróneos es de un 15% en hombres y un 20 a 25% en mujeres.

La etiología es la obstrucción que puede ser provocada por fecalitos y puede hacerlo en varios niveles tanto en la base, en la parte media o en el tercio distal.

La perforación es por lo general es en el borde anti mesentérico de la apéndice donde no hay mucha circulación, el lado contrario al meso apéndice.

La otra es la hiperplasia del tejido linfoide, también los parásitos, los tumores, el trauma, obstrucción por estudios por enema baritado que es un material de contraste sumamente denso que se adhiere a las paredes, o que se apoye el apéndice sobre si mismo que comprometa la irrigación y suceda la necrosis, obstrucción y perforación por espina.

Las fases clínicas:

1. Congestiva: obstrucción de la luz del apéndice, esta va a producir moco y tiene la capacidad de 0.1 ml lo cual aumenta la presión intra liminal que lo transmite a las paredes que tiene arterias, venas y linfáticos y lo primero en comprometerse son los linfáticas y venas, hay mucha sangre en él y se congestiona.
2. Supurativa o flemonosa: hay una flora bacteriana normal y cuando se obstruye hay una proliferación bacteriana y a nivel de la serosa se forma fibrina.
3. Fase gangrenosa o necrótica: Cuando ya compromete la arteria empiezan a darse infartos en la pared de la apéndice lo que provoca necrosis
4. Fase perforada: si continúa la presión y proliferación de bacterias sede en el borde anti mesentérico.

La flora bacteriana participa mucho por esto las infecciones van a involucrar una serie de bacterias entre los cuales destacan la E.coli y Bacteroides fragile; de acuerdo al tipo de bacteria se utilizara un antibiótico.

Manifestaciones clínicas.

El dolor siempre estará presente y será lo más significativo; cuando esto empieza se dará primero el dolor visceral, este es desencadenado por 3 mecanismos (isquemia, distención y la compresión del órgano), en el caso de la apéndice como esta obstruida la luz habrá distención y esto producirá el dolor, la transmisión de este a través del sistema vegetativo; este dolor es muy difícil de ubica, generalmente se refiere a una zona la cual es la epigástrica o peri umbilical, en el cual es muy difícil cuantificar la intensidad del mismo.

Cuando esto continua con el proceso inflamatorio esta entra en contacto con el peritoneo lo que provocara una irritación, este peritoneo tiene fibras del dolor somático, el cual tiene mayor intensidad y se ubica más fácilmente en la fosa iliaca derecha.

Además de esto existen síntomas como anorexia, nauseas, vómitos y la fiebre que se da al final de la fase fibrinopurulenta o cuando está en una fase gangrenosa; las náuseas y los vómitos no son importantes; también se puede cursar con diarrea o estreñimiento.

Signo de Murphy

Creo la cronología apendicular de Murphy que anteriormente hablamos de eso, porque al principio el apéndice enviara la señal a través del sistema vegetativo, pero luego habrá irritación a nivel de la pared y será más fácil ubicar el dolor.

Signos clínicos de apendicitis aguda.

• Signo de mcburney:
• Signo de roabsing: presión en la fosa iliaca izquierda y habrá sensibilidad en la fosa iliaca derecha por desplazamiento de gas en el colon o por desplazamiento de las asas intestinales lo cual producirá un movimiento del apéndice.
• Signo del psoas: se evalúa con el paciente en decúbito lateral izquierda, y hacemos una hiperextensión de la pierna provocando una elongación del musculo psoas, y si este paciente tiene el apéndice retro cecal e inflamada dará positivo.
• Signo del obturador: el paciente en decúbito dorsal, se flexional el muslo sobre el abdomen y una rotación interna y esto provoca dolor en un paciente con apéndice pélvica.
• Punto de McBurney: coincide con la base del apéndice, es una línea trazada de la espina iliaca antero superior hasta el ombligo, se divide en 3 partes, y la zona de unión entre el tercio externo y el tercio medio ahí está el punto.
• Signo de McBurney: es la sensibilidad en el punto de Mc Burney.
• Signo e Blumberg: presionar con nuestras manos la fosa iliaca derecha, inmediatamente descomprimimos bruscamente y hay manifestación de dolor en toda esa zona, también es llamada rebote localizado.
• Tacto rectal: sirve para poder evaluar un cuadro de apendicitis aguda en apéndice desplazada a la pelvis, en pacientes obesos.

Exámenes útiles son el hemograma para verla respuesta leucocitaria, los neutrófilos que se eleva en infecciones por bacterias, los eosinofilos, el examen de orina para descargar una IVU.

La respuesta de los glóbulos blancos la describen de 10 mil hasta 18 mil glóbulos blancos, cuando es superior a este la apéndice ya estará gangrenosa o perforada; cuando los neutrófilos llegan a 90 sería una infección severa de la cavidad.

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