La apendicitis aguda

1. INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme; es un padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte, en particular cuando se retrasan el diagnóstico y la terapéutica oportuna. La apendicitis es causa frecuente de cirugía de urgencia. Casi 6 % de la población sufre este padecimiento en algún momento de su vida. Aunque clásicamente se ha considerado una enfermedad de personas de 10-30 años, afecta a todos los grupos de edad. Su diagnóstico se dificulta al máximo en personas de muy corta edad, ancianos, embarazadas y en quienes sufren otros padecimientos, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o diabetes. Sin embargo, su identificación también se complica en otros pacientes, y ello ocurre incluso al médico más capacitado.

Los primeros síntomas de este padecimiento pueden ser semejantes a los que se presentan en las enfermedades infecciosas, lo cual a menudo lleva al médico general a equivocar el diagnóstico. Cuando así sucede suelen prescribirse analgésicos y antibióticos que, lejos de resolver el problema, sólo enmascaran la enfermedad durante dos o tres días; en ese lapso pueden desarrollarse abscesos, perforación o peritonitis generalizada, complicaciones todas que suponen una gran morbilidad.

En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se observa apéndice no roto, y perforación en el 20-30 % restante. Del total, 1 % de los casos se relaciona con manifestaciones tardías, demoras o errores en el diagnóstico y morbimortalidad creciente. La mortalidad es baja en casos de apéndice no roto (0.1 – 0.2 %) y más alta con la apendicitis rota (3-5 %). Las complicaciones inmediatas más frecuentes son la infección de heridas de tejidos blandos, absceso intraabdominal, íleo paralítico y hospitalización prolongada. Entre las tardías se cuentan las obstrucciones del intestino delgado por adherencias. La perforación y peritonitis son causa de infertilidad en mujeres.

Otras entidades patológicas que afectan al apéndice y que son causas relativamente infrecuentes de diagnóstico erróneo de apendicitis incluyen la enfermedad de Crohn apendicular, diverticulitis apendicular, oxiuriasis, bario espesado, cuerpos extraños, cánceres y complicaciones mecánicas como intususcepción y torsión. Las enfermedades de órganos adyacentes a menudo ocasionan que se realice un diagnóstico erróneo. Entre los padecimientos que simulan apendicitis se cuentan la linfadenitis mesentérica, enfermedad pélvica inflamatoria, gastroenteritis aguda y enfermedad de Crohn. No obstante, las nuevas pruebas diagnósticas de que disponen los clínicos, ningún estudio sustituye la precisión diagnóstica del médico experimentado.

El conocimiento cabal del desarrollo del apéndice y la rotación embrionaria del colon (o rotación incompleta) son indispensables para comprender que el apéndice puede encontrarse en cualquier parte de la cavidad peritoneal. El hecho de que el surgimiento de apendicitis se asemeje al desarrollo del tejido linfoide en el aparato digestivo ha originado teorías de que el apendicitis obedece a obstrucción luminal secundaria a hiperplasia linfoide. Estos planteamientos cobran credibilidad porque la apendicitis suele ocurrir después de un síndrome del tipo de la influenza, infecciones respiratorias inferiores, mononucleosis, sarampión, enterocolitis bacteriana u otras enfermedades inflamatorias que ocasionan hiperplasia linfoide generalizada. Algunas causas más de obstrucción luminal que guardan relación conocida con apendicitis con los fecalitos, bario espesado, semillas, oxiuros, estrecheces y carcinoma. Los fecalitos se han identificado en 50 % de las apendicitis agudas sin complicaciones, en 66 % de los apéndices gangrenados y en 90 % de las perforaciones.

2. ANATOMÍA PATOLÓGICA

La luz del apéndice es casi virtual (sólo alcanza una décima de centímetro cúbico); por ello basta medio mililitro de secreciones para distender el apéndice al máximo. Cuando ocurre esto aparecen infiltración de polimorfonucleares y edema de la mucosa, submucosa y capa muscular; además, los vasos sanguíneos se trombosan, surgen algunos puntos necróticos y en 8 a 10 horas se lesionan todas las capas. La necrosis es más profunda en zonas antimesentéricas, donde por lo general ocasiona perforación. Se observa asimismo exudado fibrinoso en la superficie serosa.

3. PATOGENIA

El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porción distal del apéndice que se distiende rápidamente al aumentar la secreción mucosa. Se eleva la presión hasta 50 o 60 cmH2O y la distensión estimula las terminaciones nerviosas, con aparición de dolor sordo y difuso; esto incrementa la peristalsis y aparece el cólico característico. El ensanchamiento de la luz apendicular sigue en aumento por la multiplicación bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis. Se excede la presión de las venas y éstas se colapsan e impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulación continúa por las arterias y provoca congestión hemática, edema y estasis. La distensión progresiva del apéndice emite reflejos por vía nerviosa y ocasiona náusea, vómito y aumento del dolor. El proceso inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al peritoneo parietal, con lo cual el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es invadida por bacterias y éstas se extienden a capas más profundas; todo ello desencadena necrosis y absorción de sustancias provenientes de tejidos muertos y de toxinas bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. Al continuar la distensión apendicular se ocluye la circulación de arteriolas, se agrava la necrosis, las paredes no resisten y finalmente el apéndice se perfora. El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epiplón, para limitar la diseminación a un área restringida, pero esto origina absceso apendicular; entonces se presenta el íleo paralítico para focalizar el proceso. Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso no se localiza y con la rotura apendicular se diseminan diversos líquidos en la cavidad abdominal, ocasionando peritonitis generalizada.

4. CUADRO CLÍNICO

El síntoma más común es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se manifiesta desde el principio en la fosa iliaca derecha. Después, pasadas las primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del abdomen. Debe considerarse que el sitio del dolor depende de

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