Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Definición: inflamación del apéndice causada por la obstrucción del lumen apendicular que lleva a un asa cerrada e inflamación resultante que puede llevar a necrosis y perforación (tomada de Surgical Recall Séptima edición).

Antecedentes

El apéndice humano no se identificó hasta el año 1492.

Primera apendicectomía conocida fue realizada en 1736 por Claudius Amyand en Londres, quién escribió un apéndice perforado rodeado por un epiplón. Amputó ambos y el paciente, un niño de 11 años, fue dado de alta en un mes en buen estado.

Aspetos Generales

El apéndice se puede ubicar en cualquier parte del cuadrante inferior del abdomen, la pelvis o el retroperitoneo.

Con la malrotación del intestino medio, el apéndice se mantiene en el hipocondrio izquierdo del abdomen

Anatomía del Apéndice

• Longitud promedio = 6 a 9 cm; puede tener una longitud variable que va de <1 a >30 cm.

• El diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que

• el diámetro luminar varía entre 1 y 3 mm.

Irrigación arterial: rama apendicular de la arteria ileocólica (se origina por detrás del íleon terminal, entrando en el mesoapéndice cerca de la base del apéndice.

Histología

Serosa externa (extensión del peritoneo).

Capa muscular, no bien definida y que no existe en ciertos sitios.

Submucosa y mucosa (similar a la del IG, excepto por la densidad de folículos linfoides).

Hay agregados linfoides ocurren en la capa submucosa y pueden extenderse hacia la muscular de la mucosa

Fisiología

Se consideraba órgano vestigial, su función hoy día reconocida  órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.

Existe una relación inversa entre apendicectomía y colitis ulcerosa. Esta relación solo se observa en pacientes operados antes de los 20 años. No se ha demostrado correlación con enfermedad de Crohn.

En un estudio retrospectivo se demostró que la apendicectomía previa puede tener relación inversa con infecciones recidivantes por Clostridium difficile.

Epidemiología

Riesgo durante la vida de 8.6% en varones; 6.7% para mujeres, siendo la frecuencia más alta en el Segundo y terceros decenios de la vida. Se considera una incidencia promedio de 7%.

Etiología y patogenia

La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia al tejido linfoide se propone como el principal factor etiológico de la apendicitis aguda. Raros: parásitos (Enterobium vermicularis; cuerpo extraño; tumores).

Se identifican fecalitos y cálculos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de los casos de apendicitis gangrenosa sin perforación y en casi 90% de los casos de apendicitis gangrenosa con perforación.

Se considera que hay una secuencia previsible de fenómenos que conducen a la perforación final del apéndice:

• Obstrucción proximal de luz apendicular produce obstrucción de asa cerrada.

• La secreción de la mucosa causa rápidamente distensión.

• La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de las fibras viscerales aferentes estiradas y produce un dolor vago, difuso en la parte media del abdomen o en la porción baja del epigastrio.

• La distensión aumenta por la secreción continuada de la mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias residentes del apéndice.

• A medida que aumenta la presión en el órgano, se sobrepasa la presión venosa. Los capilares y vénulas son ocluidos mientras continúa la afluencia de sangre arterial, lo que produce ingurgitación y congestión vascular.

• El proceso inflamatorio pronto afecta a la serosa del apéndice y a su vez al peritoneo parietal. Esto produce el cambio característico del dolor hacia la fosa ilíaca derecha.

• La mucosa es susceptible a la alteración de la irrigación sanguínea, por ende, su integridad está alterada en una etapa temprana el proceso, lo que permite la invasión por bacterias.

• A medida que ocurre distensión, invasión bacteriana, afectación de los vasos y avance al infarto, ocurre perforación, por lo general en el borde antimesentérico inmediatamente distal al punto de obstrucción. Esta secuencia no es inevitable, no obstante, y algunos episodios de apendicitis aguda se resuelven en forma espontánea.

Evolución natural

Una cantidad creciente de pruebas circunstanciales indica que no todos los pacientes con apendicitis evolucionan a la perforación y que la resolución puede ser un fenómeno frecuente.

Con base en las diferencias epidemiológicas, se ha propuesto que la apendicitis no perforada y la perforada son, de hecho, diferentes enfermedades.

Presentación clínica

Síntomas por lo general inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se circunscribe a la fosa ilíaca derecha (sensibilidad, 81%; especifididad, 53%). Aunque el dolor en la fosa ilíaca derecha es uno de los signos más sensibles de apendicitis, el dolor en una ubicación atípica o el dolor mínimo a menudo será la manifestación inicial.

Las variaciones en la ubicación anatómica del apéndice pueden explicar las diferentes presentaciones de la fase somática del dolor.

Síntomas asociados: náusea (S 58%, E 36%), vómito (S 51%, E 45%) y anorexia (S 68%, E 36%).

Algunos refieren Obstipación antes del inicio del dolor y consideran que la defecación aliviará su dolor abdominal. La diarrea puede presentarse asociada a la perforación, sobre todo en niños.

Signos primeras etapas, temperatura corporal y frecuencia de pulso pueden ser normales o estar un poco elevadas.

Datos físicos están determinados por la aparición de irritación peritoneal e influidos por el hecho de que el órgano ya se haya perforado cuando se exploró inicialmente al paciente.

El paciente se mueve lentamente, prefiere estar acostado por la irritación peritoneal.

Dolor a la palpación abdominal máximo en el punto de McBurney o cerca del mismo.

En la palpación más profunda a menudo se puede sentir una resistencia muscular (rigidez muscular) en la fosa ilíaca derecha, puede ser más evidente al comparase con el lado izquierdo.

• Dolor de rebote.

• Dolor de rebote indirecto (Signo de Rovsing) al palpar fosa ilíaca izquierda, genera dolor en la FID.

Se recomienda comenzar con la prueba de dolor de rebote indirecto y dolor a la percusión directa.

Ubicación retrocecal: datos abdominales son menos

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