Historia clinica apendicitis

HISTORIA CLÍNICA

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre : Melitón T.A

Edad: 52 años

Género:  Masculino

Fecha y lugar de nacimiento:  01 de abril de 1970, Jojutla  Morelos.  

Domicilio completo: Villa Fontana VI, calle Ibiza #2253.  

Estado civil: soltero

Religión: Cristiano adventista

Ocupación: cartero

Escolaridad: secundaria terminada.

Tipo de interrogatorio: Directo

Fecha de ingreso:  17/02/2020

Donde se elaboró: Hospital General Regional No.1, servicio de cirugía.

Fecha y hora de elaboración:  

Quien elaboró: Tovar Arteaga Abiud  

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Refiere abuelos maternos finados, desconoce las causas; madre de 72 años  con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 , hipertensión arterial y artritis reumatoide, padre finado debido a diabetes; refiere ser el tercero de 5 hijos (3 varones/2 mujeres), segunda hermana con antecedente de cáncer de mama, uno de los hermanos con diagnostico de catarata congénita y no conocer enfermedades de su hermano mayor.  

Refiere tener 3 hijos: 2 varones de 26 y 24 respectivamente ambos con cataratas congénitas , el mayor asmatico con antecedente de tuberculosis hace 3 años y una femenina de 23 años.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 

Nacido en la ciudad de Jojutla, Morelos, reside en Tijuana desde hace 35 años, refiere tener todas sus inmunizaciones (no presenta cartilla); niega viajes recientes

Dinámica familiar: Familia compuesta por 6 integrantes.

Higiene personal:  Baño y cambio de ropa diario, lavado de dientes una vez al día sin uso de hilo dental. 

Casa habitacion.- habitan 5 personas en ella, su esposa y 3 hijos, localizada en zona urbana, paredes de bloque de hormigón, cuenta con 2 habitaciones, con piso de cemento,3 ventanas, cocina y baño ubicados dentro de la casa, utiliza estufa de gas refiere tener patio con piso de tierra y fauna externa de plantas en macetas; con 5 gatos ; cuenta con servicios básicos.

Dieta: 3 comidas al día sin horario determinado; 2/7 carnes rojas; pollo 3/7; pescado /mariscos una vez al mes ;4/7 verduras;1/7 lácteos; 3/7 frutas, refiere un consumo de agua de hasta un litro y medio; bajo consumo de comida chatarra 1/7, consumo de café 2 veces a la semana.

Actividades físicas. - Refiere mantenerse activo físicamente debido al trabajo que realiza en exterior, caminando por las calles más de 6 horas 6/7 días a la semana.  

Medicina alternativa.- Negada

Historia laboral.- Refiere laborar desde hace más de 17 años en una empresa de mensajería, donde se realiza entrega de correo a domicilio, siendo su medio de transporte a través de motocicleta, en años previo a esto laboro en fábricas como técnico jr.  durante un aproximado de 3 años y como operador y/o  ensamblador por 4 años, tendiendo entre estos trabajos ocasionales como reciclador, vendedor ambulante y repartidor.

ANTECEDENTES PERSONALES  PATOLÓGICOS.  

Toxicomanías.- Inicio de consumo de cerveza a partir de los 35  años,  refiere consumir de manera ocasional y social durante los fines de semana de máximo 3 latas de cerveza.  

Enfermedades.-Refiere tener catarata congénita, en ambos ojos. Niega enfermedades de la infancia importantes.

Traumatismos.- refiere a los 21 años haber sufrido un accidente en su motocicleta, con consecuencia de fractura  de tibia, con tratamiento de inmovilización con férula.  

Operaciones.- Cirugía refractiva con lente intraocular en ojo izquierdo a la edad de 30 años.  

Transfusiones : negadas

Sangre: refiere desconocer  

Alergias: negadas.

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS

Refiere cambio de voz y pubarca a partir de los 13 años; inicio de la vida sexual a los 19 años; 6 parejas sexuales, refiere no haber tenido parejas de riesgo; como medida de protección utilización de condones.  

PADECIMIENTO ACTUAL  

Paciente masculino de 50 años de edad refiere tener dolor abdominal de 15 horas de evolución, de inicio en región umbilical en las primeras horas con una intensidad de 4, luego desplazándose a cuadrante inferior derecho con un aumento de intensidad a  8, de tipo cólico, disminuyendo en posición  antálgica, aumentando el dolor al caminar, impidiendo esto, refiere haber sido inyectado para el dolor (desconoce el nombre del fármaco) para poder llegar a la clínica hospitalaria.  

APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales: Paciente con fiebre de 38,4, refiere astenia y náuseas.

Piel y anexos: Niega pústulas, pápulas, maculas, prurito, cambio de color.

Órganos de los sentidos:niega anosmia, cacosmia, visión doble, escotomas, fosfenos, hiposmia.  

Sistema digestivo:  Patrón de evacuación: una vez al día de consistencia semisólida, sin olor o color característico;niega anorexia, distensión abdominal, melenas, polifagia, prurito anal, pujo, tenesmo. 

Sistema urinario: Refiere micción de 3 veces o más al día, de color amarillento sin olor particular; niega disuria; manifiesta no tener pérdida de la fuerza de chorro al orinar, niega leucorrea, ulceras en pene, dolor o masas testiculares, aumento de volumen en región inguinal, dispareunia, goteo.

Sistema respiratorio: niega rinorragia, rinorrea, tos, disnea, hemoptisis, sibilancias, dolor torácico

Sistema cardiovascular: niega disnea, dolor precordial, cianosis, ortopnea, edema, dolor en miembros pélvicos, calambres.

Sistema músculo esquelético pérdida de sensibilidad en cara anterior de dedo pulgar, índice, medio y en palma, la mitad antero lateral derecha en mano derecha, sin dolor al cambio de clima y con flexión y extensión limitada. Refiere tener dolor en la espalda baja al cargar, que tras horas de realizar carga limita su movimiento debido al dolor (5/10).  

Sistema nervioso y psiquiátrico:  Paciente refiere dormir entre 11-12 de la noche  con  intervalos de 5-6 horas sin interrupción, con insomnio recurrente que aumenta en los cierres de trabajo quincenales.

Sistema linfo-hematico; Niega palidez, equimosis, petequias, hematomas, gingivorragia.  

Sistema endocrino: Polidipsia con toma de más de 2 litros de agua; niega diaforesis y polifagia e intolerancia al frío

Inspección General (habitus exterior):

Paciente masculino, con estado consciente dentro de las 3 esferas, con edad de 52 años aparentemente menor a la cronológica, fascia no característica, habla coherente, de complexión media, constitución normolineo; posición libremente escogida, vestuario adecuado, higiene adecuada, sin olor característico, no presenta movimientos anormales, aparentemente íntegro, cooperador con el interrogatorio.

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