Historia Clinica Apendicitis

HISTORIA CLÍNICA

Establecimiento de Salud: Hospital Santa María de Socorro. Servicio: Cirugía Nº de Cama: 204-A

Fecha y hora de atención: 22 de julio del 2012 Nº de H. Clínica: 22981

1.- PADECIMIENTO ACTUAL:

Nombres y Apellidos del paciente: Leydy Noemí Aparcana Mendoza

Raza: Mestiza

Lugar de Nacimiento: Ica

Grado de Instrucción: Superior

Ocupación Actual: Estudiante

Estado Civil: Soltera

Procedencia: Ica

Teléfono: 219839

Domicilio Actual: Los Aquijes G-8

Correo Electrónico: princesita14@hotmail.com

Fecha de Nacimiento: 28 de Abril de 1993

Fecha de Confección de Historia Clínica: 17 de julio del 2012

Acompañante o Responsable: Marcela Mendoza Sánchez - madre

Nº de Seguro social, SIS, SOAT: 239028

II.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre- 38.5ºC

Tiempo de Enfermedad: Agudo- 4 días

Forma de Inicio: Brusco

Curso de la enfermedad: Progresivo

Paciente llega al área de emergencia presentando dolor abdominal, con fiebre, diarrea y emesis, se le realizan análisis de la que relata que aproximadamente hace cuatro horas comenzó con una molestia en hipocondrio derecho que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró cinco horas. Haciéndose de tipo punzante. Se acompañó de nauseas, vómitos, no diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38ºC.

El paciente relata haberse administrado diclofenaco para el dolor, pero no cedió.

Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en pero menos intensos que cedían con reposo.

Funciones Biológicas:

Apetito : Inapetencia

Sed : Polidipsia

Orina: Conservada

Sueño : Conservado

Peso : Variaciones en el tiempo y cuantía

Deposiciones : De características normales

ANTECEDENTES:

1.- Personales:

1.1. Generales:

• Vivienda : Rural De material noble.

• Vestido: Condiciones de conservación e higiene

• Escolaridad: 5º ciclo de Universidad

• Aspectos psicosociales: cooperativo.

• Residencias anteriores: Ciudad de Ica

• Ingreso mensual familiar: s/.1600

• Hábitos Nocivos: Tabaco

• Grupo Sanguíneo: O Rh Positivo

• Alergias: No

• Trasfusiones: No

1.2. Fisiológicos:

• Parto: Eutócico

• Desarrollo psicomotriz: Aparentemente sin alteraciones

• Última regla: 25 de agosto del 2012

• Gestación: Normal

• Partos: 1

1.3. Patológico:

• Cardiovasculares: No

• Enf.

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