Aumento en la destrucción: púrpura trombocitopénica inmunológica

La producción de plaquetas depende de la proliferación y diferenciación de células progenitoras hacia las células comisionadas llamadas megacariocitos, los cuales al fragmentarse forman las plaquetas. Dentro del microambiente de la médula ósea, también son importantes las células del estroma que le brindan un soporte a las células progenitoras hematopoyéticas y las citosinas incluyendo la trombopoyetina, las interleucinas 6 y 11, así como el “steam cell factor” (SCF). Las plaquetas normalmente sobreviven entre 7 y 10 días, y cuando aumenta su utilización o destrucción también lo hace su producción. Se estima que por día se producen entre 160,000 y 280,000 plaquetas/ml, lo que puede incrementarse durante el tiempo de la demanda.

Trombocitopenia, es el término que se refiere a la disminución de las plaquetas por debajo de 100,000/ml, por los recuentos frecuentes entre 100 y 150.000/μl en individuos sanos y mujeres embarazadas. y sus causas se pueden agrupar de la siguiente forma:

1. Producción insuficiente.

2. Aumento en la destrucción.

3. Distribución y almacenamiento inadecuados.

AUMENTO EN LA DESTRUCCIÓN: PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA

La incidencia general de la PTI se calcula entre 1 a 12.5 casos por 100,000 personas; otras estadísticas informan 100 casos por 1 millón de individuos por año, y en niños se informa una incidencia de 4 a 5.3 por 100,000 personas.

Estas cifras pueden ser mayores, sin embargo, no existen estudios epidemiológicos que estimen la prevalencia real de la enfermedad, incluso muchos casos de PTI aguda en niños no reciben atención médica especializada por lo que no se documentan estos casos.

En niños la prevalencia es la misma entre hombres y mujeres, sin embargo en adultos la relación mujer – hombre es de 3:1.

En los niños la enfermedad puede afectar a cualquier edad, siendo el pico de prevalencia entre los 3 y 5 años de edad. En los adultos la mayor prevalencia se presenta entre los 15 y 40 años, sin embargo un estudio realizado en Dinamarca encontró que el promedio de edad fue de 56 años con un incremento progresivo después de los 60 años.

La PTI es una enfermedad hemorrágica caracterizada por la destrucción prematura de plaquetas debido a la unión de un autoanticuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las glucoproteínas plaquetarias (GPIIb – IIIa) y la posterior depuración por el sistema fagocítico mononuclear. También se encuentran involucrados mecanismos citotóxicos y en algunos casis los anticuerpos antiplaquetarios pueden afectar la producción de las plaquetas.

CLASIFICACIÓN

• En función del tiempo:

- Aguda: cuando la duración es menor de 6 meses

- Crónica: más de seis meses de evolución después del diagnóstico.

La importancia de determinar si es aguda o crónica fundamentalmente se asocia con la evolución de la enfermedad, por ejemplo en los niños el 70% de los casos son agudos, habitualmente ocurren después de un evento infeccioso y tienen un curso autolimitado, en contraste con la población adulta en dónde la mayor parte de los casos (70 – 80%) tienden a evolucionar hacia la cronicidad. Se denomina PTI crónica refractaria cuando el paciente no responde a la esplenectomía y mantiene cuenta de plaquetas por debajo de 20 – 30 x109/l requiriendo de otras modalidades de tratamiento.

FISIOPATOLOGÍA

Actualmente se conoce que la PTI es mediada por autoanticuerpos. Esto se dedujo de las observaciones de neonatos nacidos de mujeres afectadas con la enfermedad quienes desarrollaban trombocitopenia transitoria en voluntarios sanos a quienes se les transfundía plasma de individuos afectados con la enfermedad. Estos autoanticuerpos son principalmente IgG y ocasionalmente IgM e IgA y están presentes entre el 50 y 70% de los pacientes.

Los autoanticuerpos que reaccionan a las plaquetas se unen a las glucoproteínas GPIIb – IIIa, principalmente, pero también pueden unirse a otros antígenos como Ib – IX, Ia – IIa, IV y V; así como a otros determinantes antigénicos, de hecho, es típica la presencia de anticuerpos contra múltiples antígenos. Así, las plaquetas opsonizadas con los autoanticuerpos IgG tienen una depuración acelerada por el sistema fagocítico mononuclear a través de los receptores Fc expresados sobre la superficie de macrófagos tisulares principalmente del bazo e hígado. Los anticuerpos son generados por una sola clona de células B, mediado por un antígeno específico, bajo el control de células T cooperadoras y las citosinas que ellos producen como: IL-2, interferón gamma, IL-4 e IL-5.

También se ha descrito que los linfocitos T participan causando daño citotóxico directo y además liberan citosinas que interfieren con la maduración de los megacariocitos y/o producción de plaquetas.

DATOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO

Es importante considerar para el diagnóstico de la enfermedad, la sintomatología, la evolución de la misma y datos clínicos asociados. La forma aguda de la enfermedad es la presentación característica en los niños a diferencia de los adultos en quienes tiene un inicio insidioso y habitualmente no le precede una infección viral u otra enfermedad infecciosa. Los signos y síntomas son muy variables y pueden ir desde presentaciones asintomáticas, pacientes con hemorragias mucocutáneas, hasta pacientes con hemorragias activas en cualquier

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