CASO CLÍNICO: DATOS DE FILIACIÓN
Enviado por Tannia28 • 23 de Noviembre de 2015 • Informe • 368 Palabras (2 Páginas) • 330 Visitas
CASO CLÍNICO
DATOS DE FILIACIÓN
- Paciente: XXX
- Sexo: Masculino
- Edad: 68 años
- Lugar de nacimiento: Quito
- Residencia: Quito (Sector la Tola, calle los Ríos y Esmeralda)
- Ocupación: Chofer
- Estado civil: Casado
- Religión: Católica
- Instrucción: Primaria
- Grupo cultural: Mestizo
- Tipo de sangre: ORH +
- Lateralidad: Diestra
MOTIVO DE CONSULTA
Vómito, Diarrea, dolor abdominal.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente, varón de 68 años de edad que acude al centro de salud la Tola quien manifiesta presentar diarrea, vómito, dolor abdominal e hiporexia.
El paciente refiere además haber tomado dos días antes un bocadillo en la calle, que contenía carne de pollo con mayonesa y aproximadamente a las diez horas se inicia un cuadro de dolor abdominal tipo cólico con náuseas, diarrea (de 4 - 5 deposiciones diarias sin productos patológicos), fiebre de 38.5 °C, escalofríos, astenia y vómito de contenido gastrointestinal por tres ocasiones. El primer día manifiesta que el cuadro se acompaño de cefalea holocraneal opresiva.
ANTECEDENTES
APP: No refiere
AQX: No refiere
APF: No refiere
Alergias: No refiere
HÁBITOS
ALIMENTICIOS: 3veces al día
MICCIONAL: 3 a 5 veces al día
DEFECATORIO: 4 a 5 veces al día
MEDICAMENTOS: N o refiere
TABACO: Ocasional
ALCOHOL: Ocasional
EXÁMEN FÍSICO
A su ingreso, el paciente presenta una moderada afectación del estado general, sin que se encontrara ninguna otra alteración en la exploración.
SIGNOS VITALES
- FC: 78 lpm.
- FR: 20 rpm.
- PA: 130/70 mmHg
- TEMPERATURA: 38.5 °C
- SATURACIÓN: 92%
- PESO: 66 Kg.
- TALLA: 1,70 m.
- IMC: 22,84.
- ESCALA DE GLASGOW: 15/15 (O: 4, V: 5, M: 6).
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
Cabeza | Normocefálica, cabello de implantación normal -Ojos: Pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, conjuntivas rosadas y escleras blancas. -Nariz: Fosas nasales permeables -Boca: Mucosas orales secas, pálidas, faringe no congestiva. -Oído: Simétricas |
Cuello | No presenta adenopatías. |
Tórax | Tórax simétrico, expansibilidad conservada. -Corazón: Ruidos cardíacos normales -Pulmones: Murmullo vesicular conservado, No ruidos sobreañadidos |
Abdomen | Distendido, depresible, con dolor difuso a la palpación superficial y profunda en marco colónico, ruidos hidro-aéreos aumentados. |
Extremidades | No edematosos, pulsos distales presentes, fuerza y sensibilidad conservada |
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