CASO CLINICO N° 3 ANAMNESIS Paciente varón de 38

CASO CLINICO N° 3

ANAMNESIS

• Demografía:

Paciente varón de 38 años de edad procedente de Lima, estudiante de mecánica (carrera técnica).

• Historia de la enfermedad actual:

El paciente afirma que estaba bien 6 meses atrás. Desde entonces, ha estado sufriendo de fiebre ocasional que es de bajo grado, continua, no asociada con escalofríos además de cefalea esporádica que aumenta en intensidad y tiempo de presentacion. Hay un aumento ocasional de la temperatura por las noches y sudoración nocturna. También se queja de tos seca, a predominio nocturno, asociado con dificultad para respirar y que se exacerba con moderado y luego leve esfuerzo físico. No antecedentes de ortopnea o disnea paroxística nocturna. El paciente también se queja de debilidad severa, pérdida de peso marcado y apetito por 5 meses. En los últimos 20 días, notó bultos indoloros inicialmente en el lado derecho de su cuello, y luego en la axila e ingles, los cuales están aumentando gradualmente en tamaño. No antecedentes de sangrado en ningún sitio, poliartritis, erupción cutánea ni contacto con pacientes con tuberculosis o antecedentes de exposición. Sus hábitos intestinales y vesicales son normales.

Cinco días antes de su internamiento, presenta exacervación de la cefalea acompañándose de disminución de la fuerza motora en forma generalizada, de forma acentuada en el miembro pélvico derecho sin haber afección de la sensibilidad, además el paciente cursa con alucinaciones visuales constantes.

• Historia de enfermedad pasada:

Apendicectomizado a los 12 años. Neumonía a los 4 años. Tuberculosis a los 20 años, no tuvo controles después de terminar tratamiento. No diabetes, no fumador.

• Historia familiar:

Padre diabético y prostatectomizado, madre hipertensa, hermano fallecido a los 2 años por neumonía.

• Historia socioeconómica:

Trabajos eventuales en Pizza Hut a medio tiempo. Salario mínimo, tiene EsSalud.

• Antecedentes farmacológicos:

Cumplió esquema de tratamiento antituberculoso. Toma paracetamol cuando tiene fiebre. Jarabe para la tos, salbutamol y varios antibióticos cuyo nombre no pudo mencionar.

EXAMEN GENERAL

• Funciones Vitales: Pulso: 100 lat/ min; PA: 100/85 mm Hg; FR: 28 resp/min
• Apariencia: Mal estado general, caquéctico, palidez moderada. No ictericia, clubbing, cianosis, coiloniquia, leuconiquia ni edemas.
• Cuello: Tiroides normal. Linfadenopatía generalizada que involucra la región cervical derecha, axilar e inguinal. Los ganglios linfáticos son de tamaño y forma variables, el más grande es de 5 × 5 cm, no densa, consistencia firme, no adherido a la estructura subyacente ni a la piel que la recubre. Sin secreciones.
• Labios, encías, dientes, cavidad bucal y amígdalas normales, lengua pálida y suave.
• Abdomen: No se detectó ninguna anomalía a la inspección. Hígado palpable a 4 cm debajo del reborde costal derecho en la línea medioclavicular, de borde agudo, superficie lisa y consistencia uniforme, no hay soplo ni frote hepático. Bazo palpable de 10 cm desde el margen costal izquierdo en la línea axilar anterior hacia la derecha de la fosa ilíaca. A la percusión, no evidencia de ascitis. A la auscultación no se detectó ninguna anomalía.
• Pulmones: Hemitórax derecho en quilla, con hipoventilación bilateral, estertores crepitantes bilaterales.
• Corazón: Ruidos cardíacos con bajo tono e intensidad.
• Neurológico: Facies dolorosas, alucinaciones presentes, reactivo a estímulos, ECG (Escala de Coma de Glasgow): 15 puntos.
• Musculoesquelético: Hipoatrofia muscular generalizada, reflejos osteotendinosos normales, hipotonía muscular a predominio de miembros inferiores.

EXÁMENES AUXILIARES

• Analítica Bioquímica: Resultados normales.
• Radiografía de tórax:

[pic 1]

Área extensa radiopaca por aumento de volumen de mediastino superior y la sombra cardiaca, presencia de nódulo ganglionar en cara lateral derecha de cuello, imágenes cotonosas bilaterales, más acentuadas en lado derecho.

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