Caso clínico ANAMNESIS

01-09-2021

Samantha Pineda

Clínica IV

Caso clínico

ANAMNESIS

Se trata de paciente femenino de 30 años de edad, quien refiere inicio de la enfermedad actual hace 2 días aproximadamente, posterior a una caída por las escaleras realizo un movimiento de inversión forzado del pie derecho, producto de esto presenta dolor en el tobillo a nivel de los ligamentos laterales, descrito como agudo e inflamado, de moderada intensidad 6/10 según EVA, el cual se eleva al movimiento activo y palpación, disminuye al reposo. Acude de manera voluntaria a terapias físicas.

PROCESO DE EVALUACION

Empezaremos realizando una entrevista, preguntando como sucedió la caída, preguntando antecedes personales y datos informativos, al finalizar esta realizaremos una inspección, la cual suele comenzar desde que el paciente entra al consultorio, está la realizaremos por medio de la marcha, visualizando si existe alguna alteración en esta, además de visualizar si hay presencia de cicatrices, lesiones, inflamación y rubor. A continuación, aplicaremos una palpación iniciando con una comparación entre ambos tobillos, buscar la zona donde se encuentra el dolor que nos ayudara con el diagnostico, palparemos los rebordes óseos de ambos maléolos al igual que todos los ligamentos buscando los puntos dolorosos y aumento de la temperatura local.

Aplicaremos una serie de maniobras para evaluar la estabilidad los cuales son cajón anterior y prueba por estrés nos ayudará a identificar si hay lesión de ligamentos laterales, ahora bien, evaluaremos la movilidad del tobillo del paciente de manera activa y pasiva, haciendo una comparación contralateral, junto a la utilización del goniómetro, y para valorar la movilidad desde el borde lateral se colocará en el centro del maléolo peroneo, y de desde el borde medial la pondremos de la misma forma pero alineándola con el centro del maléolo tibial. Por ultimo aplicaremos unas pruebas especiales que nos ayudaran a ir eliminando posibles hipótesis:

- prueba de Thompson

- prueba de matles

- prueba del balanceo

- prueba de kleiger

En caso de que la paciente se realizara una placa, esta se observara para tener una mejor visión en caso de fracturas o esguinces.

DIAGNOSTICO

Esguince grado II

PROPUESTA DE TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

• Disminuir el dolor y la inflamación.
• Recuperar la movilidad y el tono.
• Reincorporación a las actividades habituales.

Fase aguda: 1: reducir inflamación

Durante esta fase nuestro objetivo es bajar el proceso inflamatorio que se presenta, por medio de reposos, crioterapia y compresiones.

• reposo

• crioterapia: colocaremos compresas en la zona lesionada del pie derecho para reducir la inflamación, se pondrá cada 4 horas durante los primeros 2-3 días.

• Compresión: nos ayuda a reducir la inflamación y también tiene una función estabilizadora

• Elevaciones del pie: es recomendable colocar el pie en altura, para reducir inflamación y descarga tensión en el tobillo.

• Colocaremos vendaje funcional para estabilizar o favorecer el drenaje

Fase 2: pasando fase inflamatoria, empezaremos a eliminar bloqueos articulares por medio de movilizaciones

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