Caso Clinico: Anamnesis

Casos clínicos de Microbiología

19 de Junio del 2009

Anamnesis Próxima

Paciente femenina de 18 años que consulta al servicio de urgencia del Hospital Padre Hurtado, por presentar disnea de tipo inspiratoria acompañado de tos seca, rinorrea, fiebre cuantificada de 39°C continua, escalofríos, mialgia, artralgia, náuseas, hiporexia y astenia de 24 horas de evolución, quien además refiere no haber presentado estos síntomas anteriormente.

Al CSV:

Presión arterial (PA) 105/62 mmHg.

Frecuencia cardiaca (FC): 101 ppm.

Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm.

Temperatura: 39°C.

Exámen físico:

Paciente en regulares condiciones generales, facies dolorosa. Piel morena con

evidente palidez cutáneo-mucosa, febril al tacto, sin lesiones cutáneas tipo petequias o rash cutáneo. Mucosa nasal eritematosa con evidente rinorrea, sin aleteo nasal. Mucosa oral seca, orofaringe eritematosa, amígdalas hiperémicas, eutróficas.

En cuello no se evidencia adenomegalias, sibilancias aisladas, no se auscultan roncus, crepitantes o bullosos. Glasgow 15/15 puntos, orientada en tiempo y espacio.

Anamnesis Remota

Antecedentes personales (-), niega patología respiratoria.

Datos epidemiológicos:

Vive en casa habitada por 5 personas, refiere contacto con familiares que presentaron cuadro clínico respiratorio de 5 días de evolución aproximadamente, su madre viajó recientemente a República Dominicana, llegó hace una semana.

Ocupación actual estudiante de bachillerato de Universidad de Católica

Indicaciones:

Perfil hematológico que muestra leve leucocitos, VHS en aumento.

PCR: 4.9 mg/dl

Análisis de la muestra de hisopado nasofaríngeo que reporta virus de influenza A positivo, por estudio de inmunofluorescencia directa (IFD).

Gases arteriales indica que la saturación de oxígeno (SatO2) de la pacientes es de 96%, pH: 4.39, PO2: 81.4 mmHg, PCO2: 39.6 mmHg y HCO2: 23.0 mEq/L, lo que demuestra que la paciente no ha desarrollado alteración en los mecanismos ácido base de la sangre por insuficiencia respiratoria al momento de la evaluación clínica.

En la placa de rayos X de tórax se puede apreciar horizontalización de los arcos costales, no se observan imágenes radiopacas sugestivas de patología respiratoria en ambos campos pulmonares.

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