CASO CLINICO “sensación de falta de aire”

“AÑO DEL BICENTENARIO: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”[pic 1][pic 2]

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

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ASIGNATURA:   MEDICINA I

DOCENTE:          DR. MORENO RICARDO

ESTUDIANTE:    GOMEZ DIAZ, GLENNYS DALU

CICLO:                 VII

Pucallpa _ Perú

  17/10/2021

HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN

Nombres y apellidos: Ángelo Fabricio Angulo Pilco.

Edad: 19.

Sexo: Masculino.

Fecha de nacimiento: 30/05/2002.

Lugar de nacimiento: Pucallpa.

Lugar de procedencia: Pucallpa.

Dirección: Jr. La Victoria Mz. B Lt. 24.

DNI: 61957634.

Grado de instrucción: Secundaria completa.

Estado civil: Soltero.

Religión: Mormón.

Idioma: Castellano.

Raza: Mestizo.

Fecha ingreso a EMG: 04/10/21.

Fecha ingreso a hospitalización: 05/10/21.

Persona responsable: Robert (papá).

Número celular: 996 445 720.

1. ANTECEDENTES

Hábitos nocivos

Alcohol: Niega.

Tabaco: Niega.

Drogas: Niega.

Exposición a humo y/o sustancias tóxicas: Niega.

Otros: -.

Antecedentes patológicos (tiempo de diagnóstico y tratamiento recibido)

DM: Niega.

HTA: +/- 3 meses (sin tto.).

TBC: Niega.

IMA: Niega.

Asma: Desde los 7 hasta los 10 años.

ACV: Niega.

Hepatitis: Niega.

Neoplasias: Niega.

Otros: Lupus eritematoso sistémico (+/- 1 mes).

Antecedentes quirúrgicos (tipo de cirugía, cuándo, dónde y diagnóstico previo):

Niega.

Hospitalizaciones previas (diagnóstico, cuándo, dónde y cuántos días):

Dolor abdominal y vómitos (hace 2 meses), 26 días de hospitalización en Hospital Amazónico.

Antecedentes familiares:

-Abuela materna (DM 2).

-Abuela paterna fallecida (Artritis y reumatismo).

-Mamá fallecida por cisticercosis.

Medicación actual:

-Paracetamol 1 tab cuando tenía fiebre

Alergia a medicamentos y/o alimentos:

-No refiere

Otros: -

1. ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

T.E:  +/- 1 mes.

F.I: Insidioso.

C.E: Progresivo.

Motivo de consulta: “sensación de falta de aire”.

Signos y síntomas principales: Disnea y ortopnea.

Relato:

Paciente masculino de 19 años encontrado en su unidad de cuidado ventilando sin apoyo oxigenatorio, procedente del servicio de emergencia refiere dificultad para respirar al realizar sus actividades diarias, con el pasar de los días refiere incremento del malestar motivo por el cual acude a consultorio particular de Nefrología quien indica exámenes, una vez los obtiene, ordena al paciente acudir por emergencia. Una vez ahí es evaluado por reumatología quien indica debe ser hospitalizado.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Conservado.

Sed: Disminuido.

Sueño: Disminuido.

Orina: Disminuido

Deposiciones: Disminuido.

EXÁMEN FÍSICO:

PA: 110/70 mmHg.

FC: 101 lpm

FR: 22 rpm

T: 37.2 C°

SATO2: 97%

FIO2: 21%

General: LOTEP, AREG, AREN, AREH.

Piel: Hidratada, elástica, tibia, llenado capilar <2 segundos, ligeramente fría y pálida, presenta manchas color café distribuidas en todo el cuerpo, presenta eritema malar.

Ojos: Pupilas isocóricas, reactivas a la luz, escleras blancas.

Nariz: Simétrico, fosas nasales permeables, no secreciones, no lesiones.

Boca: Mucosa oral seca y pálida, no lesiones.

Garganta: No congestiva, no lesiones.

Oído: Conducto auditivo externo permeable, pabellón auricular sin lesiones.

Cuello: Simétrico, móvil, no se palpa adenopatías.

TCSC: Sin edema actual. (Hace 02 meses paciente presentó anasarca).

Ap. respiratorio: Simétrico, amplexible, no presenta lesiones. MV disminuido en ambas bases pulmonares.

Ap. cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos audibles, no ruidos agregados.

Abdomen: Simétrico, blando, depresible, RHA (+), no doloroso a la palpación superficial o profunda.

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