CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA

Dr. Jesús Silerio Saralegui

En México, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT), la prevalencia de hipertensión arterial resultó en 33.3% para los hombres y 30.8% para las mujeres. Afecta aproximadamente a un billón de personas a nivel mundial y causa en promedio 7.1 millones de muertes por año. Se ha estimado una proyección de 1.56 billones de personas con hipertensión para el año 2025. La hipertensión arterial sistólica y diastólica, aumenta de forma independiente, el riesgo de eventos vasculares cerebrales, infartos agudos al miocardio, así como enfermedad renal crónica terminal, falla cardíaca y enfermedad arterial periférica. Según la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de las Crisis Hipertensivas en los tres niveles de atención (2012), aproximadamente, el 1% de los pacientes hipertensos llegará a presentar algún tipo de crisis hipertensiva (urgencia hipertensiva en 76% y la emergencia en 24%). (1)

Las crisis hipertensivas fueron descritas por Volhard y Fahr en 1914; estos autores vieron pacientes con hipertensión severa acompañada de lesión vascular en corazón, cerebro, retina y riñón. Este síndrome tenía un curso rápidamente fatal hacia la falla cardíaca o renal o al evento vascular cerebral. Fue hasta 1939 cuando se publicó el primer estudio a gran escala acerca de la historia natural de las emergencias hipertensivas. Ese estudio señaló que las emergencias hipertensivas no tratadas tenían un índice de mortalidad a 1 año de 79%, con una sobrevida media de 10.5 meses. Antes de la introducción de los medicamentos antihipertensivos, aproximadamente 7% de los pacientes hipertensos tenían una emergencia hipertensiva. (2)

La gran mayoría de los pacientes con crisis hipertensivas tiene un diagnóstico previo de hipertensión y han recibido algún tratamiento. Sin embargo, en muchos de estos pacientes el control previo de la presión arterial ha sido inadecuado. La falla o falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo ha sido asociado al desarrollo de la crisis hipertensiva. (3)

El término crisis hipertensiva se refiere a un síndrome con dos características principales: aumento agudo, casi siempre grave, de la presión arterial y riesgo alto de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Por tradición se han descrito dos síndromes clínicos de crisis hipertensiva: emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva.

En cuanto al término emergencia hipertensiva, se habla de él cuando existe aumento agudo de la presión arterial acompañado de daño orgánico en evolución, esencialmente en los riñones, el cerebro, el corazón, los ojos y el sistema vascular. Después de realizar el diagnóstico de una genuina urgencia hipertensiva mayor debe hospitalizarse al paciente en la unidad de terapia intensiva para administrar el antihipertensivo por vía intravenosa y reducir la presión arterial en los siguientes minutos a valores que no produzcan mayor daño. El objetivo inicial del tratamiento de la hipertensión no es lograr una presión arterial normal sino alcanzar una reducción progresiva y controlada para minimizar el riesgo de hipoperfusión cerebral, coronaria y renal. En estos pacientes se recomienda que la reducción inicial en la presión arterial no sea mayor del 20 al 25% por debajo de los valores pretratamiento o aproximadamente la diastólica entre 100 y 110 mmHg en los primeros 30 a 60 minutos. (4)

Por otra parte, el término de urgencia hipertensiva, se refiere a un aumento agudo o crónico de la presión arterial, pero no se relaciona con daño agudo a un órgano blanco. Por lo general no requiere atención intrahospitalaria y su tratamiento se basa en medicamentos orales y vigilancia médica. (5)  

Las causas de una crisis hipertensiva son muy variadas, se resumen en la siguiente tabla:[pic 1]

No está muy claro cuáles son los factores iniciadores de las crisis hipertensivas, pero un aumento rápido de la presión arterial, aunado a mayor resistencia vascular, pudiera ser la alteración inicial. De cualquier manera, la función endotelial se altera con el incremento de la liberación de vasoconstrictores que han demostrado ser tóxicos para la pared de los vasos, como la angiotensina II y la norepinefrina. Durante el aumento inicial de la presión arterial, el endotelio intenta compensar los cambios en la resistencia vascular mediante la liberación de sustancias vasodilatadoras, como el óxido nítrico; pero a medida que la hipertensión es sostenida o grave, esta respuesta compensadora deja de funcionar, lo que ocasiona una elevación adicional de la presión arterial y daño endotelial; y entonces se desencadena un círculo vicioso de insuficiencia homeostática con incremento progresivo de la resistencia vascular y disfunción endotelial mayor. Se desconoce el mecanismo celular exacto que ocasiona la pérdida de la función endotelial, pero existe una gran cantidad de sustancias proinflamatorias, algunas de las más importantes son: citocinas, proteína quimiotáctica de monocitos, concentraciones altas de calcio en el citosol de las células endoteliales, liberación de endotelina 1 y moléculas de adhesión endotelial. Estas últimas, entre las que se incluyen la selectina-P, selectina-E y molécula de adhesión intracelular 1, promueven la inflamación local y la pérdida adicional de la función del endotelio. Por último, estos cambios incrementan la permeabilidad endotelial con inhibición de la actividad fibrinolítica local y la activación de la cascada de la coagulación. La agregación plaquetaria y su desgranulación sobre el endotelio dañado promueven más inflamación, trombosis y vasoconstricción (6)

Existen  situaciones clínicas muy comunes emergencia hipertensiva, principalmente las siguientes:

• Encefalopatía hipertensiva

• Hipertensión con síndromes cerebrovasculares agudos (hemorragia cerebral, subaracnoidea o infarto)

• Hipertensión con síndromes coronarios agudos (angina, infarto agudo del miocardio), insuficiencia cardiaca o edema pulmonar

• Hipertensión con disección de la aorta

• Hipertensión con retinopatía hipertensiva grave (hipertensión maligna)

• Hipertensión con preeclampsia grave

• Hipertensión con eclampsia. (7)

Las manifestaciones clínicas de las crisis hipertensivas se relacionan a la disfunción de un órgano blanco, por lo que el cuadro clínico es variable. Se han reportado como los signos más frecuentes en una emergencia hipertensiva el dolor torácico (27%), disnea (22%) y déficit neurológico (21%). La disfunción de órganos no es común con una presión arterial diastólica menor de 130 mm Hg, excepto en niños y en la gestación (8)

Los pacientes con crisis hipertensiva habitualmente acuden a una revisión médica debido a la aparición de un nuevo síntoma relacionado a la hipertensión aguda.

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