Caso: Bioetica

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Interrogatorio: Mixto

Nombre: AGBS

Fecha de Nacimiento: 20 junio 2008        

Edad: 7 años 4 meses

Escolaridad: Actualmente no (primaria)

Lugar de Nacimiento: D.F.  

Grupo Sanguíneo y Rh: A +

Género: Masculino

Lugar de Residencia: D.F.  

Religión: Católica

Registro: 840438

Oncología- Sala de Quimioterapias

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Mamá aparentemente sana, ama de casa. Padre con DM2, historia de tabaquismo, dejándolo hace 12 años. Ambos padres niegan otras toxicologías.

Abuela materna fallecida a los 70 años de causas naturales. Abuelo Materno fallecido a los 54 años por complicaciones de DM tipo 2. Abuelo paterno desconocen información sobre ella. Abuela paterna desconocen información.

Cuenta con un hermano mayor de 15 años sin antecedentes de importancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitan en casa de interés social (4x4m aprox ),  propia. Cuenta con un solo baño. Paredes de cemento y tabique, suelo de loseta, techo de concreto. Cuenta con los servicios de urbanización necesarios (lus, gas y agua). No tienen contacto con animales domésticos ni de granja en su hogar. La madre comenta que su situación económica es baja, sustento proveniente de padre, el cual es comerciante ambulante (vende refrescos). La madre es ama de casa.

Baño cada 3 días con muda de ropa interior y exterior diaria, lavado de dientes 2 veces al día, vida sedentaria. Alimentación 3 veces al día variada con todo los tipos de alimentos, con preferencia a verduras y pollo. 2/7 carnes rojas 7/7 pollo 0/7 fruta 7/7 verduras 7/7 tortillas 0/7 leguminosas. Recibió seno materno hasta los 2 años y medio de edad, fórmula Nan a los 5m. Ablactación con papillas a los 8m de edad y al año y medio se incorpora a la dieta familiar. Duerme 8 horas diarias, recuperadoras, sin alteraciones ni problemas antes, durante y después del sueño. Niega viajes recientes y convivencia con pacientes con tuberculosis.

Actualmente no acude a la escuela debido a su condición. Último nivel, segundo de primaria.

Desarrollo psicomotor: sostén cefálico 4m, . Sentado sin apoyo 6m, bipedestación con apoyo 7m, no gateó y usó andadera a los 9m, camina al año 2 meses, primera palabra al año 3 meses, primera palabra, no recuerda la madre. Demás hitos preguntados pero sin poder recordar la madre.

Esquema de vacunación

No presentó cartilla de vacunación en el momento de esta entrevista, pero madre comenta que el paciente cuenta con todas las vacunas requeridas para su edad.

Esquema de vacunación según la madre, no cartilla.

ANTECEDENTES PERINATALES

Madre → G2 P0 C2 A0

Producto de gesta 2, parto por cesárea a término (38.5 sdg refiere madre) debido a preeclampsia que no se complicó. Nació sin alteraciones o complicaciones. Madre recuerda APGAR 9/9, SILVERMAN desconoce, peso-3,600g talla 52cm.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

El paciente es alérgico a Clavulin (Amoxicilina-Clavulanato), varicela (no recuerdan edad), no ha tenido traumatismos, cirugías ni hospitalizaciones hasta el día de su diagnóstico. No requirió de transfusión sanguínea ni de plaquetas antes de su diagnóstico. Actualmente 3 paquetes globulares y de 1 de plaquetas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Dos semanas antes de su ingreso al HIMFG (9 de febrero de 2015), paciente cursó con cansancio al realizar sus actividades diarias sin ningún otro dato. Posteriormente el paciente empezó con dolor de pies y espalda al hacer ejercicio, cansancio rápido y no se hidrataba de forma frecuente, por lo que decidieron ir a médico general de la zona donde se le dio el diagnóstico de gastroenteritis y se le dio tratamiento que desconoce la madre y el paciente. Al cabo de unos días, comenzó con cefalea constante de intensidad 5/10, difusa (refiere el paciente) , sin agravantes ni atenuantes además de boca seca y anorexia, por lo que deciden visitar a otro médico general que le dio el diagnosticó de infección de garganta y le recetó antibiótico inyectado. Al día siguiente Ángel amaneció con ojo derecho edematoso e ictérico, deciden ir al Hospital Juárez Centro, donde el médico general le revisó y recomendó ir con pediatra, la cual solicitó estudios de laboratorio y posteriormente lo refirió a este hospital, al cual llegó para ese entonces asténico, deshidratado, pálido, sin pérdida de peso, sin fiebre y con adenopatías axilares, inguinales y cervicales.

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