Caso Clinico

CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA

Ficha de identificación:

UOJT. Masculino de 56 años de edad, originario y residente de San Pedro Tenango, Gto. Vive en unión libre, de religión católico, con escolaridad de primaria incompleta, pensionado. Fue obrero en una fábrica de plástico durante treinta años.

Antecedentes Heredofamiliares:

Padre con DM2, madre con HAS. Hija finada por complicaciones IRC.

Antecedentes personales no patológicos:

Desconoce gpo. y Rh. Etilismo positivo desde los 15 años de edad, cada ocho días, en cantidad abundante hasta llegar a la embriaguez; hábito suspendido hace 25 años. Tabaquismo positivo desde los 15 años de edad, fumando en promedio una cajetilla diaria, hábito suspendido hace un año. Niega otras toxicomanías.

Antecedentes personales patológicos:

HAS diagnosticada hace 25 años, en tratamiento con losartán y amlodipino vo 1 c/12hrs. Hepatitis crónica, Cirrosis hepática, hipertensión portal hemorrágica diagnosticada hace 25 años, en tratamiento con ác. Ursodexocicólico, colchicina, espironolactona, furosemida. IRC desde hace 8 años, en hemodiálisis desde hace un año. Colecistectomía hace 25 años. Hemotransfundido en múltiples ocasiones por hemorragia de tubo digestivo alto, la última vez hace 3 años. Niega alergias medicamentosas

Padecimiento actual:

Inicia su padecimiento hace apróx. 5 semanas, al presentar fiebre cuantificada en 38.5°C hasta 40°C durante las sesiones de hemodiálisis (martes y sábados) Acompañado de calosfríos, astenia y adinamia. Niega otros síntomas acompañantes. Niega síntomas genitourinarios, digestivos y otros. Se refiere además en nota de urgencias, disfunción de catéter de Mahurkar.

Exploración Física:

TA 110/70mmHg, FC 70x´, FR 20x´, T. 36.8°C

Paciente conciente, orientado, tranquilo, cooperador. Hipertérmico. Con buen estado de hidratación de mucosas. Ligeramente pálido. Con presencia de catéter de Mahurkar yugular derecho. Campos pulmonares bien ventilados, sin fenómenos agregados. Ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad. Sin presencia de soplos ni otros agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan megalias. Peristálsis normal. Miembros pélvicos y torácicos íntegros, sin edema.

...