Caso Clinico

CASO CLINICO

Pte.: Villalobos Hernández Ana Emilia

Edad: 22 años

Sexo: Femenina

Fecha de Nacimiento: 5 de Abril de 1993

Expediente: 0019035

Anita es originaria y residente de Mapastepec, soltera, sin hijos. Estudio hasta la secundaria sin terminarla, tiene una hermana, de religión cristiana. Enfermedades hereditarias negadas.

Es alérgica a la penicilina, lleva una vida sedentaria.

3 de Abril del 2014, Anita ingresa al área de admisión continua con el diagnóstico de pbe. Leucemia aguda. Refiere que inicio malestar hace un mes con presencia de astenia, adinamia, mal estado general, posteriormente inicia con gingivorragia por lo que acude a valoración con su odontólogo, quien no le da ningún tratamiento, solo cuidados generales, a dicha sintomatología se le agrega la presencia de fiebre no cuantificada, cefalea de moderada intensidad por lo que decide acudir al Hospital de Mapastepec, donde le realizan laboratorios de rutina documentándose la presencia de bicitopenia a expensar de anemia y trombocitopenia por dichas alteraciones se mantuvo hospitalizada hasta el día 31 de marzo, cuando solicito su egreso voluntario siendo valorada por medico particular en Pijijiapan donde es referida a Cd. Salud para su valoración.

A la exploración física el día de su ingreso a esta unidad se encuentra: con palidez franca de tegumentos +++, hidratada con leve gingivorragia, cuello sin adenopatías, a nivel pulmonar, ruidos cardiacos rítmicos con taquicardia de 115 por min., abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación media, se palpa hepatomegalia de 4 cm por debajo del reborde costal y esplenomegalia de 5cm por debajo del borde costal no doloroso, peristalsis presente no hay datos de inflamación pélvica, extremidades integras sin edema, no equimosis ni petequias el resto normal.

Sus indicaciones al ingresar al área de hematología fueron:

 Reposo absoluto

 Control estricto de líquidos

 Canalizar con sol salina de 1000 ml + 2 amp. De Bicarbonato de Sodio c/8hrs

 Omeprazol 40 mg c/24 hrs

 Alopurinol 300mg vo c/24 hrs

 Ceftriaxona 2 gr i.v c/12 hrs

 Clormadinona 1 tab c/8 hrs

 Transfundir 1 CE para pasar en 3 hrs (3)

 Se le toma aspirado de medula ósea o inmunofenotipo

 Si presenta fiebre de 38ªC tomar hemocultivo en ambos brazos

Durante su estancia hospitalaria del 3 de abril en adelante Anita ha tenido alti bajos con respecto a su enfermedad, al principio ella se encontraba físicamente estable, comiendo su dieta completamente, sus picos febriles que había tenido ya no están presentes, pero sus estudios de laboratorios mostraban datos de plaquetas disminuidas de11 a 7 mil, su hemoglobina al igual estaban disminuidas, en los primeros días de hospitalización le realizan frotis de sangre periférica en el cual se observa serie roja con hipocromía, anisocitosis ++ y lo anterior. También se le realiza un aspirado de medula osea con toma de inmuno fenotipo y cariotipo, se le transfunden 3 concentrados eritrocitarios el día 4 de abril, sin complicaciones, continua con las mismas indicaciones.

El mismo día 4 de Abril, Anita presenta un derrame en ojo izq., el cual no le causa molestia en su visión, el 6 de abril comienza a disminuir su apetito refiriendo que le da nauseas, y presenta petequias en tórax. El mismo día a las 11:25 presento un episodio de convulsión tónica la cual dura 2 minutos, por lo que no le administran ni un medicamento, cuando el medico llega a valorarla ya había terminado el episodio de convulsión.

El día 8 de abril le realizan nuevamente aspirado de medula osea donde su cuenta de leucos fue de 30,000, dados los hallazgos era necesario iniciar las quimioterapias intensivas urgentemente, Anita continuaba en buenas condiciones generales, afebril, tolerando dieta, este día le transfunden 1U de aféresis plaquetaria y 2 concentrados eritrocitarios.

Este día le colocan catéter venoso central previo a consentimiento y transfusión de aféresis, este mismo día se le inicia tratamiento de inducción de quimioterapia con esquema de 7/3 citarabina/ daunorrubicina + tretinoina 45mg/m2 dividido en dos dosis por 45 días. Sus indicaciones médicas cambian, le indican:

 Sol. Fisiológica 1000ml + 40 mEq de KCL c/12 hrs

 Metamizol 1gr iv PRN

 Paracetamol 1gr vo c/6 hrs

 Clonixinato 100mg iv c/8 hrs

 Omeprazol 40 mg iv c/24 hrs

 Imipenen c/ cilastatina 1gr iv c/8 hrs

 Aciclovir 400mg i c/6 hrs

 Clormadinona 1 tab vo c/8 hrs

 Fluconazol 100mg iv c/24 hrs

 Metronidazol 500 mg iv c/8 hrs

Los demás días Anita empieza a empeorar cada día más ya que sus plaquetas continúan disminuidas, a pesar de las transfusiones de concentrados eritrocitarios y aféresis, los cuales aumentan poco a poco a medida que se les transfunden.

El día 28 de Abril del 2014, Anita se encuentra reposando en cama con barandales funcionando para evitar caídas, consiente en sus cuatro esferas, cooperadora, con un familiar acompañante, con palidez de tegumentos, adinámica, cabeza normo cefálica, con cabellera negra, mucosas orales semihidratadas, con gingivorragia en boca ya desapareciendo en lado izquierdo, con catéter centras trilumen permeable sin datos de infección, campos pulmonares ventilados, con ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando con peristalsis presentes, con sangrado transvaginal moderado, con edema vulvar, miembros pélvicos íntegros y funcionales. Durante el turno Anita no come toda su dieta, solo líquidos en poca cantidad, se le realiza baño de esponja. Pasa la guardia tranquila sin incidencia durante el turno.

El día 29 de Abril del 2014, Anita se encuentra reposando en cama con barandales funcionales para evitar caídas, consciente en sus cuatro esferas, cooperadora, con familiar acompañante (su mama), con palidez de tegumentos, adinámica, cabeza normo cefálica, con cabellera negra, ojos con tinte ictérico, se le empieza a caer su cabello, mucosas orales deshidratadas, aun con gingivorragia leve en boca, con catéter trilumen permeable sin datos de infección, campos pulmonares ventilados, con ruidos cardiacos rítmicos,

abdomen globoso con dolor ala palpación, peristalsis presente, con sangrado transvaginal escaso, con leve edema vulvar, con presencia de hemorroide en ano, con miembros pélvicos íntegros y funcionales, con piel reseca, durante el turno se le recorta su cabello hasta la altura del hombro, se le realiza baño de esponja, aun continua sin apetito, solo tolera los líquidos vía oral. Con signos vitales de T/A: 110/80 F/C: 80 x’ Resp: 20

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