Caso Clínico Mujer

Historia clínica

Nombre: M.P.G. Edad: 25 años. Sexo: Femenino.

Escolaridad: Secundaria. Ocupación: Hogar. Fecha: 22 de Nov. Del 2012.

Motivo de consulta: Parto programado.

Antecedentes heredofamiliares.

Madre con Hipertensión. Viva

Padre con Insuficiencia Renal. Vivo.

Antecedentes Patológicos Personales.

Sin antecedentes.

Antecedentes No patológicos.

Alcohol 2 cervezas en fin de semana

Antecedentes Ginecobstétricos.

Paciente primigesta, de ritmo normal, sin hemorragias. Presento su Menarquía a los 13 años, inicio su vida sexual activa a los 18 años de edad. No ha presentado abortos.

Historia de parto.

Gestante a término, Después de ser llevada a labor a las 10:20 AM por la presencia de contracciones cada 5 minutos. Presentando un parto eutócico, se le realiza episiotomía para evitar desgarros con alumbramiento espontaneo, sin complicaciones.

Nace producto vivo de sexo masculino a las 10:55 min, con un peso de 3.200 kg valoración APGAR de 8-9.

Valoración Post-parto inmediato.

Signos vitales:

• Temperatura: 36.5.

• Pulso: 70 X Min.

• T/A: 110/70

• Respiración: 18 x Min.

Estado emocional: cansada y agotada. Mamas simétricas sin enrojecimiento. Sin ruidos intestinales. Involución uterina normal, loquios: hemáticos presenta en la Zona perianal: episiotomía.

Valoración por patrones funcionales

1. Patrón percepción de la salud.

La paciente manifiesta sentir su salud en general como buena, tiene el esquema de vacunación completo, sintiéndose el día de hoy cansada y agotada con mareos frecuentes, refiere que su embarazo no presento ninguna complicación, llevo un buen control prenatal estaba en el primer mes de embarazo cuando acudió a su primer consulta, tomo acido fólico el primer trimestre del embarazo.

2. Patrón nutricional metabólico.

Menciona ser de poco apetito, en un día típico consume alrededor de 6 litros de agua, come carnes blancas y poca grasas. No tiene ninguna restricción hacia algún alimento. No ingiere golosinas. Durante su embarazo no presento ningún problema, la dieta preinscrita es blanda, no recibe alimento extra de sus familiares, tiene una hemoglobina de 12.1 g/dL y una glucosa de 60 mg

3. Patrón eliminación.

Intestinal.

Tiene de dos a tres deposiciones al día, de consistencia firme, color café claro, nunca ha necesitado enemas o supositorios, no tiene hora específica para la evacuación, refiere haber evacuado las últimas 8 horas con una deposición de consistencia firme, color café obscuro.

Vejiga.

Presenta disuria, Micciona poca cantidad, no ha orinado las últimas 6 horas.

Su piel esta normal no presenta ninguna anomalía.

4. Patrón actividad-ejercicio.

Su actividad diaria es el aseo de la casa, su actividad de ocio es leer, no realiza ejercicio, el día de hoy se levanto a bañar presento mareos. Es de marcha eubásica.

Cuadro de capacidad de auto cuidado. Durante su estancia en el hospital.

• Comer: Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. la comida puede ser cocinada y servida por otra persona.

• Lavarse (bañarse): Independiente. Capaz de lavarse. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.

• Vestirse: Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.

• Cuarto de baño: En el hospital Ayuda por parte de otra persona para entrar y salir.

• Traslado: Precisa de supervisión de otra persona.

• Deambulación: precisa ayuda de otra persona.

• Subir / bajar escaleras: Ayuda Y supervisión de otra persona.

• Comprar: Apta de ayuda. debido a su recuperación.

• Cocinar. Apta de ayuda.

• Mantenimiento domestico: No aplica. pero en el plan de alta necesita ayuda de otra persona.

Plan de alta.

El puerperio lo pasara con su esposo, menciona que su pareja si es cooperadora, no presentara problemas después de alta y su centro más cercano de salud es el hospital donde tuvo el parto.

5. Patrón sueño-descanso.

Habitualmente Las horas que duerme la paciente son 8 horas, no presenta problemas para dormir, cuando duerme, el paciente se siente descansado, no presenta pesadillas. No ha presentado micción ni evacuación durante el sueño, no presenta ninguna rutina para dormir. No ha tomado siesta durante los días que ha estado en el hospital.

6. Patrón cognitivo- perceptual.

Menciona ver borroso, presenta dolor actualmente en la zona perianal, 7 en escala de 10. Es capaz de leer y escribir. Manifiesta si saber cómo cuidarse en casa.

7. Patrón auto percepción.

La paciente se siente bien con su imagen corporal. En este momento no presenta preocupaciones, ella piensa de sí misma como una persona normal, amigable, religiosa, respetuosa. La meta de su vida es cuidar a su hijo, terminar sus estudios ya que solo cuenta con educación hasta secundaria. Refiere que el embarazo si fue planeado. Refiere que sus objetivos de salud actuales es tener una recuperación total y cuidar de su bebe.

8. Patrón-

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