Caso clinico. UN HOMBRE DE 64 AÑOS CON DOLOR EN EL PECHO Y DERRAME PLEURAL

UN HOMBRE DE 64 AÑOS CON DOLOR EN EL PECHO Y DERRAME PLEURAL

Dr. Richard L Kradin: un hombre de 64 años de edad, fue ingresado al hospital por un recurrente dolor torácico y por un derrame pleural.

El paciente ha mantenido una salud estable hasta 3.5 semanas antes de su ingreso al hospital, cuando apareció de repente un dolor en el lado izquierdo del pecho; no fue asociado con esfuerzo, fue peor con la inspiración y fue asociado con disnea. Él fue al departamento de emergencias de este hospital. El valoro su dolor con un 4 en una escala de 0 a 10 (donde el 10 indicaba in dolor severo) y reportó que nunca había sentido un dolor de esa clase. No había tendió fiebre ni escalofríos. En la examinacion, hubo sonidos de respiración disminuidos en el lado izquierdo, hubo hinchazón en la pantorrilla derecha con 3 edemas, que el paciente describió como crónica. El recuento de células y los niveles de d-dimeró y tropo una I fueron normales. 

Dr. Subba Digumarthy: Una radiografía de tórax frontal obtenida en ese momento (Fig. 1A) muestra una opacidad basilar izquierda que obscurece el hemidiafragma izquierdo y el embotamiento del ángulo costofrénico izquierdo. Estas características son indicativas de un derrame pleural izquierdo y de una atelectasia o consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada según el protocolo de embolia pulmonar, revela un pequeño derrame pleural izquierdo loculado, con pleura espesada y potenciadora (Fig. 1B).

Hay una consolidación irregular en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 1C). Estos hallazgos podrían representar neumonía, posiblemente por aspiración, y empiema asociado. Hay pequeños nódulos pulmonares dispersos, que miden hasta 4 mm de diámetro.

No hay embolia pulmonar. Una TC abdominal que se obtuvo un año antes no muestra derrame pleural ni engrosamiento (Fig. 1D).

Dr. Kradin: se administraron metronidazol y levofloxacino, y el paciente ingresó en el hospital (3,5 semanas antes de la admisión actual). Los estudios fluoroscópicos revelaron una deglución orofaríngea normal con flujo intraesofágico, un hallazgo posiblemente consistente con la aspiración postprandial. Se administró una vacuna antineumocócica, y se documentaron vacunas antigripales previas.

Los cultivos de esputo crecieron muy pocas colonias de levadura y flora respiratoria normal. La aspiración del derrame loculado que se observó en la tomografía computarizada no se consideró factible. Tuvo una tos leve desaturación de oxigeno intermitentemente. El dolor en el pecho disminuyó. El paciente fue dado de alta el día 7, con la asistencia de enfermeras visitantes para la administración de sus medicamentos, incluyendo un curso de 6 semanas de clindamicina y levofloxacino, con posible extensión del curso, dependiendo de los resultados de la imagen de seguimiento programada.

Diecisiete días después del alta, el dolor en el lado izquierdo del pecho regresó. El paciente fue transportado por ambulancia al servicio de urgencias de este hospital. Informó que el dolor fue aumentado posiblemente con la respiración, y lo calificó en 10 de 10. Había tenido una tos intermitente, movimientos intestinales normales, y ninguna fiebre reciente, escalofríos, dolor de pecho, disnea, náusea, vómito, disuria, o hematuria.

El paciente tenía antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad por reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico y trastorno bipolar y una historia remota de abuso de alcohol. Había sido visto en el servicio de urgencias y admitido en el hospital en múltiples ocasiones durante los 9 años anteriores debido a dolor torácico atípico, sin evidencia de infarto de miocardio; el cateterismo cardíaco que se había realizado 7 años antes de este ingreso había revelado estenosis anterior izquierda de la arteria descendente, que fue tratada con angioplastia. Su dolor se había atribuido a enfermedad de reflujo gastroesofágico y espasmo esofágico.

Sus medicamentos fueron clindamicina, levofloxacina, metformina, metoprolol, albuterol e ipratropium soluciones administradas por nebulizador, citalopram, olanzapina, clonazepam, lamotrigina, nabumetona, gabapentina, aspirina con recubrimiento entérico, omeprazol, simvastatina, levotiroxina, folato y multivitamina, y recibió oxígeno mediante cánula nasal a una velocidad de 2 a 3 litros por minuto según sea necesario. Era alérgico a la codeína. Vivía solo, tenía un perro de mascota, y estaba recibiendo pagos de incapacidad después de un empleo anterior en las industrias minoristas y de juego.

Fumaba un paquete de cigarrillos diariamente (y lo había hecho durante 40 años), había dejado de beber alcohol hace 20 años y no usaba drogas ilícitas. Nunca había viajado fuera de Nueva Inglaterra, nunca había estado sin hogar o en la cárcel, y no tenía ninguna exposición conocida a la tuberculosis, el asbesto, o los inhalantes. Su padre había muerto de enfermedad cardíaca y cáncer de pulmón, y su madre de meningitis.

En el examen, el paciente estaba somnoliento pero era fácilmente despertado por estímulos verbales. Los signos vitales eran normales, y la saturación de oxígeno era del 96% mientras que él respiraba el oxígeno por la cánula nasal a una tarifa de 1 litro por minuto. Hubo disminución de los sonidos respiratorios, respiración espiratoria y ronchios en la base de ambos pulmones. El abdomen y el cuadrante superior izquierdo eran blandos. La parte baja de la pierna derecha era cálida y eritematosa, con edema de 3 puntos. El resto del examen fue normal. Un recuento sanguíneo completo, análisis de orina y resultados de las pruebas de coagulación y función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, magnesio, calcio, fósforo, proteína total, albúmina, globulina, troponina I y N terminal pro-B De tipo natriurético. El tamizaje toxicológico de la sangre mostró evidencia de los medicamentos del paciente y de otra forma fue negativo.

Dr. Digumarthy: Una radiografía de tórax (Fig. 2A) muestra una opacidad en forma de banda en el pulmón inferior derecho, una característica consistente con la atelectasia subsegmentaria.

La opacidad basilar izquierda y el derrame pleural izquierdo no han cambiado con respecto al estudio anterior. Hay hallazgos sugestivos de edema pulmonar intersticial, incluyendo vasos sanguíneos pulmonares indistintos, manguito peribronquial y plenitud hiliar.

La ecografía Doppler no invasiva de las piernas es negativa para la trombosis venosa profunda. La TC de tórax, realizada según la embolia pulmonar es negativo para la embolia pulmonar. La tomografía computarizada muestra la persistencia del derrame pleural izquierdo loculado (Fig. 2B) y el empeoramiento de la consolidación irregular en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 2C y 2D). Hay un nuevo derrame pleural derecho pequeño.

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