Caso clinico endocarditis infecciosa

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Introducción (EI)

Endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa es una infección de las válvulas cardiacas del endocardio mural que produce formación de vegetaciones a menudo asociada a la destrucción de tejidos cardiacos subyacentes, también es importante mencionar que la aorta, los aneurismas y los dispositivos protésicos pueden igualmente infectarse.

La incidencia aumenta mientras aumenta la edad y es mucho mayor en hombres que mujeres, siendo la edad promedio los 65 años debido a la mayor prevalencia de enfermedad aortica degenerativa.

La mayoría de las endocarditis infecciosas son producidas por infecciones bacterianas, aunque pueden ser provocadas también por hongos virus. Según la gravedad de la infección se puede clasificar en agua y subaguda según su gravedad y evolución. La endocarditis infecciosa aguda suele haber una infección en una válvula cardiaca previamente normal por algún microorganismo de alta virulencia, por ejemplo S. Aureus o  que genera lesiones necróticas y destructivas, este tipo de infección suele requerir cirugía. En el caso de la endocarditis infecciosa subaguda es producida por organismos poco virulentos como streptococcus viridans, en estas infecciones suele haber una menor destrucción de las válvulas y el tratamiento se compone solo de antibióticos.

Algunas anomalías cardiacas incrementan el desarrollo de esta patología, la principal de ellas es la  cardiopatía reumática con cicatrización valvular, pero como la incidencia de esta ah disminuido mucho en los últimos años ahora las principales causas son el prolapso de la válvula mitral, la estenosis valvular cálcica degenerativa y la válvula aortica bicúspide. En el 50% de los casos de endocarditis por válvulas nativas previamente lesionadas, hay afectación por streptococcus viridans, mientras que en válvulas sanas el patógeno más común es S. Aureus. La endocarditis de válvulas protésicas son causadas principalmente por estafilococos coagulasa negativos.

Algunos otros microorganismos implicados son los enterococos, haemophilus, actinobacillum, cardiobacterium, eikenella y kingela. Los factores predisponentes para una endocarditis son aquellos relacionados con la diseminación de microorganismos al torrente circulatorio, la fuente puede provenir de una localización aislada, como una intervención dental o quirúrgica, agujas contaminadas, discontinuidad en barreras epiteliales.

La endocarditis aguda tiene un inicio tempestuoso con desarrollo de fiebre, astenia, adinamia, debilidad, escalofríos, se puede detectar soplos en algunos casos y usar los criterios de Duke para apoyar el diagnostico: 

Criterios Mayores:

• Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE)
• Identificación ecocardiográfica de una masa o absceso relacionado a válvula.
• Insuficiencia valvular de nuevo desarrollo.

Criterios Menores:

• Lesión cardiaca predisponente
• Fiebre: temperatura superior a 38 grados.
• Fenómenos vasculares.
• Fenómenos inmunológicos relacionados a la infección.
• Evidencia microbiológica.
• Hallazgos ecocardiográficos compatibles con endocarditis infecciosa.

Caso clínico

Se trata de un hombre de 55 años, casado, originario del estado de Colima y residente de México, D.F., administrador de empresas.

Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 en madre. Tabaquismo suspendido hace 5 años, sin toxicomanías, viajó recientemente a colima, León e Irapuato.

Antecedentes personales patológicos: Padece diabetes mellitus tipo 2 de seis años de diagnóstico con adecuado control, en tratamiento con Glibenclamida + Metformina cada 12 horas. Diagnóstico de cardiopatía reumática con lesión mitral tratada con remplazo valvular en noviembre de 1988 con prótesis mecánica Carbomedics y doble lesión aórtica (estenosis moderada a severa e insuficiencia moderada), en tratamiento con acenocumarina. Antecedentes de síndrome urinario obstructivo no especificado tratamiento recibido.

Antecedentes quirúrgicos de amigdalotomía y ureterotomia por estenosis uretral. Transfusiones durante remplazo valvular desconociendo cantidad.

Padecimiento actual: inicio su padecimiento actual diez días antes de su ingreso con fiebre, sin predominio de horario, en un inicio terciaria y posteriormente cotidiana, cuantificada en 41°C, acompañándose de diaforesis, escalofríos, temblor, palpitaciones y pilo-erección. En un principio la fiebre respondió a la aplicación de medios físicos y administración de antipiréticos. Los episodios se volvieron más frecuentes, severos y de mayor duración, sin tener respuesta a las medidas previamente aplicadas. Niega disnea, dolor torácico o sincope.

En el interrogatorio por aparatos y sistemas destacaron la presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y disminución del calibre del chorro urinario.

Recibió tratamiento con ciprofloxacina 500mg cada 12 horas durante 5 días, la última dosis recibida fue 4 días previos a su ingreso. Viajo a Colima 15 días previos a su ingreso admitiendo consumo de cereales y quesos frescos.

En la exploración física se encontró peso de 89 kg y talla de 1.68 con IMC de 31.5. los signos vitales a su ingreso fueron T/A  119/55 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto y temperatura de 39°C.

A su llegada al servicio de urgencias se encontró diaforético, pálido, en cuello no se observó plétora yugular, los pulsos carotideos se encontraron prominentes, con presencia de soplo sistólico bilateral, con frémito, no se encontraron linfadenomegalias.

En tórax se observó cicatriz media esternal, los campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, son integrar síndrome pleuro-pulmonar, los ruidos cardiacos rítmicos, con aumento de frecuencia, con soplo expulsivo aórtico grado II/IV, en foco mitral presencia de acústica de prótesis mecánica, con soplo diastólico corto, sin presencia de galope o frote. El abdomen se encontró globoso a expensas de panículo adiposo, sin datos de irritación peritoneal. Las extremidades y exploración neurológica se encontraron sin alteraciones.

Los laboratorios a su ingreso reportaron hemoglobina de 13.6 mg/dL, hematocrito de 39.9%, plaquetas de 259,000/mcl, leucocitos 25,100/mcl, neutrófilos 88%= 22,100/mcL, linfocitos 9%= 2,3oomcl y bandas 1%= 300/mcL, glucosa 228mg/dL, creatinina 1.07 mg/dL, BUN 13mg/dL, fosforo 2.26mg/dL, magnesio 1.94 mg/dL, bilirrubina total 1.73 mg/dL, bilirrubina indirecta 1.43 mg/dL, examen general de orina con indicios de glucosa, cetonas 2+, hemoglobina 1+, indicios de proteínas, leucocitos 1-5 por campo, eritrocitos 1-3 por campo y bacterias escasas, factor reumatoide <20UI, proteína C reactiva 20.5mg/dL.

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