Caso clínico de Mieloma multiple

HISTORIA CLÍNICA de Mieloma múltiple

Ficha clínica

• GCR
• Masculino
• 60 años de edad
• Casado
• Ganadero
• Católico
• Originario y residente de Zaplotanejo

Principio y evolución del padecimiento actual

Refiere el paciente que hace un año inicia con la aparición de adenopatías en región inguinal, hace seis meses inicia con dolor en columna lumbar por lo que acude a hospital regional y sugieren intervenir quirúrgicamente debido a que se observa una fractura vertebral, sin embargo el paciente rechaza el procedimiento y regresa a su domicilio. Dos días posteriores ya no se puede movilizar debido al dolor, por lo que es llevado al hospital Santa Fe donde le intervienen quirúrgicamente con instrumentación posterior L1 y L3 con colocación de tornillos transpediculares y barras posteriores por presentar una fractura en terreno patológico de L2 con compromiso radicular leve del miembro pélvico. Actualmente el paciente refiere dolor en femur y parestesias ocasionales en extremidades inferiores.

Antecedentes

Heredofamiliares

Madre con DM2 y cáncer de cerebro

Personales no patológicos:

• Vivienda sin drenaje, dieta regular en cantidad y calidad
• tabaquismo ocasional, alcoholismo ocasional, otras toxicomanías negadas.
• Medicamentos: ketorolaco y tramadol en caso de dolor, gabapentina una cada 12 horas

Personales patológicos:

• Hipertensión arterial desde hace 8 años.
• Hospitalizado en dos ocasiones por el padecimiento actual.
• 1 paquete globular transfundido

Exploración general

Signos vitales

• TA 135/85, FC: 103, FR: 20, T:36
• Talla: 1.79 Peso: 78, IMC: 24.34

Estado general del enfermo: 

• Paciente consciente, orientado, activo, cooperador a la exploración y el interrogatorio, se encuentra en silla de ruedas y con chaleco estabilizador, adecuada coloración en mucosas y tegumentos.

Exploración por regiones

• Cráneo: sin anormalidad, pupilas isocóricas, normorrefléxicas, nariz permeable sin secreciones, cavidad oral con evidencia de enfermedad periodontal, sin datos de sagrado o infección, amígdalas normotróficas sin datos de exudado.
• Cuello: móvil, cilíndrico sin adenopatías, tiroides no palpable, no se percibe ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
• Tórax: simétrico y con movimientos adecuados, campos pulmonares normales y ruidos cardiacos normales.
• Abdomen: difícil exploración por imposibilidad de colocar al paciente en decúbito. Presenta resistencia muscular voluntaria, no doloroso a la palpación, no se percibe hepatomegalia ni esplenomegalia, no se descubren masas
• Extremidades superiores: eutróficas, tono muscular adecuado, fuerza muscular conservada, sin adenopatías palpables.
• Extremidades inferiores: eutróficas, tono muscular adecuado, fuerza muscular disminuida 4 de 5, adecuado llenado capilar, adenopatía en área inguinal izquierda de aproximadamente 10 cm.
• Neurológico: Glasgow 15, sin anormalidades.

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