Caso trevor reznik

Historia Clínica

1. Datos Generales

• Nombre: Trevor Reznik
• Edad: 30 años
• Sexo: Masculino        
• Raza: Blanca        
• Estado Civil: Soltero
• Religión: Ninguna
• Lugar de Nacimiento: Estados Unidos de América         
• Lugar de Residencia:
• Ocupación: Maquinista
• Información recabada por: Jose Carlos Fuentes Rodriguez Estudiante de 5to año de medicina
• Fecha de elaboración de la historia clínica: 1 de marzo de 2018

1. Síntoma principal

“Me siento muy cansado y no puedo dormir”

1. Historia de la Enfermedad Actual

Paciente de aproximadamente 30 años es atendido en el Servicio de Emergencia de Hospital Mario Mendoza, expresa estar cansado, y no poder dormir, “Nada me ayuda no he dormido en un año” (Insomnio) Trevor afirma que alguien entra en su apartamento mientras él no está y deja notas pegadas en el refrigerador. “He notado que alguien ha entrado a mi apartamento, le pregunte a la dueña del edificio si había notado a alguien rondando el edificio” ( Ideas delirantes de Persecución) Trevor se siente culpable por haber causado un accidente en su lugar de trabajo “Active la maquina por error estaba distraído, Iván el nuevo soldador me distrajo ”(Ideas de culpa y alucinaciones visuales y auditivas) “Después del accidente mis compañero me quedan viendo mal, tuve un altercado con un compañero de trabajo me dijo que no se sentía cómodo conmigo ahí  y que nadie me quería ahí, cuando salí volví a ver a Iván” (Ideas delirantes de daño) Trevor indica sentirse confundido porque las personas en su trabajo dicen que no hay ningún Iván trabajando en la fábrica. “Lo seguí en el carro hasta un semáforo, le dije que necesitábamos hablar, me llevo a un bar donde platicamos y me mostro que le faltaban los dedos de la mano, le comente como en el trabajo no me creen y los demás me dicen que el no existe, me respondió que se estaban burlando de mí, que se reían de mí, cuando fue al baño vi que había dejado la billetera encima de la barra, cuando la revise encontré una foto en la que salía el con un compañero de trabajo pescando ahora sé que me quieren engañar” (Ideas obsesivas y de referencia) Trevor afirma sentirse incómodo y molesto ya que encontró una nota pegada en la refrigeradora con un juego de ahorcados. “Encontré una nota en la refrigeradora que yo no deje”. Trevor dice mantener una relación sentimental con una prostituta llamada Stevie con la que constantemente tiene relaciones sexuales y otra con una mesera en un café cerca del aeropuerto llamada Marie con quien salió de paseo a un parque de atracciones junto al su hijo Nicholas. Trevor menciona que al entrar en una atracción vio imágenes que le recordaban el accidente en el trabajo. “las luces de la atracción le produjeron a Nicholas un ataque de epilepsia siento que es culpa mía, no debimos entrar a esa atracción.” (Ideas de culpa).  Trevor afirma que tuvo un accidente en el trabajo que provoco que se enojara con sus compañeros de trabajo, piensa que ellos tienen un complot en su contra. (Ideas de daño)  y ver como un líquido espeso sale del refrigerador de su apartamento, liquido que pareciera ser sangre. (Alucinaciones visuales)

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