Clasificacion Y Tratamiento De Las Fracturas Pediatricas

Clasificación y tratamiento de las fracturas pediátricas: Generalidades

2.1. Patrones de fracturas típicas pediátricas

El hueso en la edad pediátrica se caracteriza por una mayor porosidad que condiciona diferencias biomecánicas y patrones de fractura diferentes al adulto.

• La fractura en rodete (o torus): se produce por mecanismo de compresión axial con impactación en la unión metáfiso-diafisaria (zona de mayor porosidad) y abombamiento de la cortical. Es una fractura estable que afecta con mayor frecuencia a tercio distal de radio y proximal de húmero.

• La fractura en tallo verde: es una fractura incompleta por mecanismo de inflexión. El hueso diafisario se fractura en la cortical sometida a tensión (convexidad), permaneciendo la cortical y el periostio del lado sometido a compresión (concavidad) relativamente intactos. Las localizaciones más frecuentes son el radio, cúbito y clavícula.

• La fractura subperióstica: existe disrupción cortical permaneciendo el periostio indemne. Pueden pasar desapercibidas en las primeras radiografías siendo típicas en la tibia de los “recién caminadores” ( toddler fractures).

• La incurvación plástica diafisaria: se produce por mecanismo de inflexión. El hueso sufre una deformidad progresiva longitudinal (arqueamiento sin angulación) sin llegar a fracturarse, dando lugar a una deformidad plástica permanente (no existe capacidad de remodelación perióstica). Es típica de huesos con corticales delgadas como el radio, cúbito y peroné.

3. Tratamiento

El objetivo principal ante una fractura es alcanzar la consolidación con una alineación aceptable en el menor tiempo posible evitando complicaciones. La capacidad de remodelación de las deformidades, derivada de la presencia de la fisis, hace que la reducción “perfecta” pueda ser deseable pero innecesaria.

Para ello existen unos principios básicos:

• Instaurar el tratamiento más sencillo y de forma precoz.

• Reducción adecuada en la mayoría de ocasiones y anatómica si son fracturas fisarias, epifisarias o intraarticulares.

• Conseguir una alineación correcta.

3.1. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

Los siguientes factores implican que el tratamiento conservador se utilice con mayor frecuencia que en el adulto:

• El periostio grueso ayuda a la estabilización de la fractura.

• Consolidación más rápida (tiempo de curación inversamente proporcional a la edad).

• Menor tendencia a la rigidez tras la inmovilización.

• La capacidad remodeladora del hueso disminuye la necesidad de cirugía ante fracturas desplazadas.

Métodos: vendajes enyesados, tracción percutánea y transesquelética.

3.2. Tratamiento quirúrgico

A medida que aumenta la edad del paciente, desaparecen de forma progresiva los factores descritos. Por ello se precisa con mayor frecuencia el tratamiento quirúrgico y el uso de implantes más estables.

Indicaciones:

• Fracturas fisarias articulares y articulares puras desplazadas (>2 mm).

• Fracaso del tratamiento ortopédico (fractura irreducible, inestable o con desplazamiento secundario).

• Fracturas abiertas.

• Fracturas con lesión vascular.

• Dificultad para el tratamiento ortopédico.

Si existe una clara ventaja respecto al tratamiento ortopédico (menor tiempo de inmovilización, rehabilitación…).

Existen varias técnicas quirúrgicas según la fractura y la edad del paciente:

• Osteosíntesis interna: agujas Kirschner, tornillos compresión, placas-tornillos, enclavado endomedular (rígido en adolescentes, elástico en menores de 13 años), cerclajes con alambre.

• Osteotaxis: fijadores externos.

4. Clasificación y tratamiento de las fracturas fisarias: Generalidades

La fisis o cartílago de crecimiento contribuye al crecimiento longitudinal de los huesos largos. El trazo de fractura suele localizarse en la capa hipertrófica que es mecánicamente más débil. La clasificación de Salter y Harris (1963) es la más práctica y utilizada en la actualidad.

4.1. Clasificación de Salter y Harris (SH) (tabla 1)

4.2. Actores determinantes del pronóstico

• Gravedad de la lesión: incluye el desplazamiento, la conminución y si es fractura cerrada o abierta (mayor riesgo de infección y posterior detención del crecimiento).

• Edad: mayor gravedad en edades tempranas ya que la detención del crecimiento ocasionará deformidades angulares y dismetrías de mayor magnitud.

• Localización de la lesión: las fisis de fémur distal y tibia proximal aportan mayor crecimiento longitudinal que el resto. Agresiones en estas localizaciones producen mayores deformidades. I

• Método de reducción: maniobras de reducción bruscas o repetitivas pueden lesionar el cartílago d e crecimiento. Es recomendable manipulaciones bajo anestesia general o bloqueo regional.

5. Fracturas de la extremidad superior

5.1. Clavícula

En general requieren tratamiento ortopédico. No existen diferencias entre el empleo de cabestrillo o vendaje en ocho de guarismo. Es recomendable inmovilización 3-4 semanas + 3 semanas de protección deportiva. Se recomienda tratamiento quirúrgico cuando existe riesgo cutáneo (tabla 2).

• Fractura obstétrica de clavícula: es la fractura obstétrica más frecuente. El tratamiento es sintomático. El tiempo de curación es de 2-3 semanas. Es importante descartar parálisis braquial obstétrica (objetivar flexión activa de codo).

5.2. Húmero proximal

Es una región de especial remodelación al tratarse de una articulación multiaxial y presentar una fisis con gran potencial de crecimiento (tolera mucha angulación y desplazamiento). La mayoría son fracturas fisarias Salter y Harris tipo I y II. Se inmoviliza mediante cabestrillo durante 2-3 semanas. Curación en 6 semanas. Plantear tratamiento quirúrgico en fracturas muy desplazadas y en la adolescencia mediante reducción cerrada y osteosíntesis percutánea con agujas Kirschner.

5.3. Diáfasis humeral

Se clasifican según su morfología en transversales, espiroideas u oblicuas. En general el tratamiento recomendado es inmovilización mediante férula en “U” de Palma. En la adolescencia existe mayor tendencia a la varización (no aceptable más de 20º) y se recomienda reducción cerrada y osteosíntesis con agujas endomedulares elásticas (Metaizeau).

• Fractura obstétrica de húmero: es la segunda fractura obstétrica más frecuente. Tratamiento mediante tubotracción.

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