Diagnostico enfermero

NANDA

JUICO CRÍTICO, RAZONAMIENTO LÓGICO, ABDUCTIVO.

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO11: seguridad/protección

CLASE: 2. Lesión física:

CODIGO: 00249

ETIQUETA: Riesgo de ulcera por presión.

DEFINICION: Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento.

 La etiología de las UPP es un fenómeno multifactorial relacionado con el cuidado de enfermería, el entorno y el paciente, entre los cuales destacan las alteraciones neurológicas, deterioro del nivel de conciencia, alteraciones bioquímicas, inmovilidad, edades extremas, enfermedades crónicas (diabetes mellitus), hipertermia, presión, cizallamiento, fricción y falta de higiene. La presión que ejerce el cuerpo sobre un objeto es el factor causal más importante por ocasionar escoriaciones en la piel.

Una persona en coma, es aquella que tiene ausencia de conocimiento de sí misma y de su entorno, por lo cual se encuentra dañada la sensibilidad a estímulos externos (auditivos, táctiles, dolorosos), se puede producir por diversas causas, las ulceras por presión pueden aparecer por la razón que los pacientes en estado de coma pueden estar mucho tiempo encamados , y si no se presta una buena atención y cuidados a estos pacientes, pueden comenzar a sufrir este tipo de lesiones que son considerados un problema grave.

RESULTADO

Etiqueta:

Código: 

Dominio:

Clase:  

Definición:

INDICADORES

ESCALAS DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

Factores relacionados: Alteración de la función cognitiva, alteración de la sensibilidad, inmovilización física, enfermedad cardiovascular.

Diagnóstico de Enfermería:

Riesgo de ulcera por presión r/c estado de coma, alteración de la función cognitiva, alteración de la sensibilidad, inmovilización física, enfermedad cardiovascular.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: fisiológico complejo 

CLASE:

CAMPO:

CLASE:

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Etiqueta: Prevención de las ulceras de presión.

Código:3540

Definición: Prevención de las ulceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

L Control de la piel/heridas

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Etiqueta:

Código:

Definición:

ACTIVIDADES:

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).

Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

Darle la vuelta al paciente  continuamente cada 1-2 horas, según corresponda.

Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.

Juico crítico, razonamiento lógico.

La valoración del riesgo que tiene un paciente para desarrollar UPP es, por tanto, un aspecto clave en la prevención, por ello es de vital importancia, por ello debemos utilizar escalas para identificar factores de riesgo.

Es importante evaluar la piel, valorar parámetros como localización, estadio, tamaño, color, estado de piel, bordes de la herida, fístulas,  exudado, olor. Esto nos orientara al tratamiento y prevención.

Al momento de la observación debemos fijarnos si las zonas de riesgo presentan eritema, ya que es un signo temprano de una UPP.

Con la eliminación de la humedad se evita signos de maceración o infección en la piel.

Favorece la circulación y la integridad cutánea. Disminuye la fatiga muscular.

Debemos proteger aquellas zonas de especial riesgo: talones, sacro, tobillos, caderas, etc. La utilización de colchones, cojines y otros dispositivos son para el alivio de la presión.

ACTIVIDADES:

Juico crítico, razonamiento lógico, deductivo, Inductivo, Abductivo.

EVALUACIÓN

RESULTADO

PUNTUACIÓN

DIANA

ANÁLISIS CRÍTICO, RAZONAMIENTO LÓGICO

REPORTE DE

ENFERMERÍA

 Etiqueta: