Dolor Lumbar INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar se encuentra entre las patologías más frecuentes presentadas por la población mundial y es uno de los principales motivos de consulta al médico general y médico especialista en columna. A pesar de ello en aproximadamente el 85% de los casos no logra hacerse un diagnostico etiológico especifico. El abordaje inicial debe ser dirigido a detectar las “banderas rojas” (que indican patologías potencialmente serias y tratables) ya que en ausencia de ellas, los estudios de imagen y exámenes adicionales no ofrecerán ayuda si se tiene en cuenta que luego del dolor agudo, cerca del 70 % mejoran en las tres primeras semanas y el 90 % en los dos primeros meses; el resto continúa con síntomas, en el 1% estos duran incluso hasta más de un año y poco menos se benefician de un tratamiento quirúrgico que ofrezca buenos resultados.

La mejoría de los síntomas presentados por el paciente está determinada por un ejercicio diagnostico juicioso por parte del médico tratante que contemple la amplia variedad de posibles patologías subyacentes que pueden originar síndromes clínicos similares en la patología lumbar. Una vez planteado un diagnostico causal del dolor lumbar y demás síntomas y signos asociados por el paciente, agotadas las herramientas terapéuticas para un manejo medico conservador y una vez se determina que hay beneficio de un manejo quirúrgico, puede éste ser llevado a cabo bajo las normas de asepsia y antisepsia, los protocolos descritos en la literatura y la experticia del neurocirujano tratante. Adicional a lo anterior, el éxito de la cirugía depende de muchos otros factores: del paciente (su edad, su anatomía, su índice de masa corporal, sus comorbilidades, su dedicación laboral, su adherencia a las indicaciones médicas, entre otras), de la patología (tiempo de evolución, desarrollo de déficit neurológico), del equipo quirúrgico (experticia del equipo quirúrgico, herramientas de cirugía como microscopio, estudios de neuroimágen y neurofisiológicos necesarios completos), de los cuidados postoperatorios y plan de rehabilitación integral.

El objetivo de la presente guía es proporcionar herramientas al estudiante de medicina y al médico general que le permitan abordar de una forma completa e integral la patología lumbar más frecuente (dolor lumbar mecánico) y sospechar cuando se trata de condiciones que requieren ampliar estudios y la valoración por el especialista de columna como la hernia discal lumbar con radiculopatía y el canal lumbar estrecho.

HISTORIA

El reconocimiento de la patología lumbar tiene una historia tan larga casi como la del lenguaje escrito; textos egipcios, romanos, griegos y árabes contemplan tratamientos para enfermedades de la columna lumbar 1550 aC. Hipocrates (460-377 aC), Celsus y Galeno desarrollaron métodos similares para el tratamiento de las fracturas lumbares basados en tracción e inmovilización, métodos que hoy en día son usados para el tratamiento conservador de algunas fracturas lumbares.

Hipócrates y 7 siglos después Paulus de Aegina propusieron un tratamiento quirúrgico para patologías lumbares sin embargo no lo llevaron a cabo; fue hasta el siglo XVIII cuando se realizaron los primeros procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de abscesos para-espinales de origen tuberculoso que con los aportes en asepsia y antisepsia hechos por Lister y Semmelweis progresaron al disminuir la morbi-mortalidad asociada a la infección postoperatoria.

Ciática, que describe el dolor originado a nivel lumbar y se refiere a nalga y dorso de la extremidad afectada; fue reconocida como resultado de la afectación del nervio ciático por Contugno en 1764, sin embargo una asociación definitiva con el disco intervertebral se estableció con los trabajos de Mixter y Barr en 1934; ellos publicaron un pequeño estudio describiendo los síntomas que ellos postularon eran causados por daños degenerativos del disco intervertebral y que mejoraron con el tratamiento quirúrgico del mismo. Rápidos avances en el tratamiento quirúrgico de la patología lumbar se han hecho en el último siglo en gran parte debido al desarrollo del uso de los rayos X para realización de imágenes por Roentgen en 1985, la Tomografía Computarizada, la Resonancia Magnética de gran ayuda en el diagnóstico de las patologías y sin duda la llegada de la instrumentación espinal, prótesis y elementos biotecnológicos que continúan desarrollándose y se manifiestan como una variada cartelera de opciones en el tratamiento de la enfermedad espinal.

Anatomía

La columna lumbar es típicamente compuesta por 5 vértebras lumbares, cada una compuesta de un cuerpo vertebral anteriormente y un arco neuro-óseo posteriormente. El arco posterior es formado por la apófisis espinosa que se une por medio de dos láminas a dos apófisis transversas y todo en conjunto unido al cuerpo vertebral a través de dos pedículos a cada lado, formando así un canal que protege las estructuras extradurales, durales, intradurales y la salida de los nervios raquídeos en los forámenes neurales. Las apófisis transversas y espinosas sirven de puntos de inserción para la musculatura lumbar profunda. Dos facetas articulares superiores y dos inferiores se ubican en el punto de unión entre las láminas y los pedículos de cada lado y se articulan con las vértebras superior e inferior por medio de articulaciones sinoviales. Cada pedículo posee una “melladura” superior e inferior, esas melladuras de dos vértebras contiguas forman el foramen intervertebral que permite el paso de los nervios espinales desde el cordón espinal hacia la periferia.

La integridad y firmeza de esta estructura ósea descrita es mantenida por los discos intervertebrales, articulaciones interfacetarias y los ligamentos espinales. El ligamento longitudinal anterior transcurre por la superficie anterior de los cuerpos vertebrales y protege la estructura de la hiperextensión. El ligamento longitudinal posterior transcurre a lo largo de la superficie posterior de los cuerpos vertebrales y protege contra la hiperflexión.

La distribución de las cargas es tomada principalmente por el disco intervertebral en posición erguida y asistida durante la extensión de la columna por las articulaciones facetarias. El disco intervertebral es compuesto por un núcleo pulposo derivado de la notocorda primitiva y es rodeado por un anillo fibroso que resiste los vectores de fuerza laterales cuando el núcleo pulposo es comprimido mientras la carga axial es ejercida.

La inervación del anillo fibroso del disco intervertebral está dada en su porción posterior por los nervios sinuvertebrales recurrentes y en su porción lateral y anterior por fibras autonómicas simpáticas en sus capas más externas dado que como se ha demostrado en estudios de inmunohistoquimica

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